Симптомы, характерные для легкой забывчивости
| № | Признаки/частота встречаемости | Никогда | Редко | Часто | Очень часто |
| 1 | Я забываю номера телефонов | ||||
| 2 | Я забываю, что куда положил | ||||
| 3 | Оторвавшись от книги, не могу найти место, которое читал | ||||
| 4 | Мне нужно составить список дел, чтобы ничего не забыть | ||||
| 5 | Я забываю о назначенных встречах | ||||
| 6 | Я забываю, что планировал сделать по дороге домой | ||||
| 7 | Я забываю имена старых знакомых | ||||
| 8 | Мне трудно сосредоточиться | ||||
| 9 | Мне трудно пересказать содержание передачи | ||||
| 10 | Я не узнаю знакомых людей | ||||
| 11 | Мне трудно вникнуть в смысл того, что говорят окружающие | ||||
| 12 | Я быстро забываю имена людей, с которыми знакомлюсь | ||||
| 13 | Я забываю, какой сегодня день недели | ||||
| 14 | Когда кто-то говорит, я не могу сосредоточиться | ||||
| 15 | Я перепроверяю, закрыл ли дверь и выключил ли плиту | ||||
| 16 | Я пишу с ошибками | ||||
| 17 | Перед новым делом меня нужно проинструктировать несколько раз | ||||
| 18 | Мне трудно сосредоточиться, когда я читаю | ||||
| 19 | Я легко отвлекаюсь | ||||
| 20 | Я тут же забываю, что мне сказали | ||||
| 21 | Мне трудно принять решение | ||||
| 22 | Я все делаю очень медленно | ||||
| 23 | Моя голова бывает пустой | ||||
| 24 | Я забываю, какое сегодня число |
За каждый ответ «никогда» начисляется 0 баллов, за ответ «редко» – 1 балл, за ответ «часто» – 2 балла, за ответ «очень часто» – 3 балла.
Если испытуемый набирает более 42 баллов, целесообразно начинать лечение.
