Яковлев В.А. Никотиновая зависимость. Как бросить курить?

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, в России регулярно курят 75% мужчин и 21% женщин. Пик курения среди россиян приходится на 20-29 лет: среди учащихся высших учебных заведений курит 75% юношей и 64% девушек.

Никотиновая зависимость – это самая распространенная, тем не менее, очень острая проблема современного общества. Табакокурение подвергает опасности здоровье нации и отдельных индивидуумов.

Употребление табачных изделий провоцирует развитие многих хронических заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной, сердечнососудистой систем, а также онкологических процессов.

В настоящий момент табакокурение считают заболеванием и ставят в один ряд вместе с алкогольной и наркотической зависимостью. Зависимость от никотина является патологическим состоянием, требующим диагностики и лечения.

Основным веществом в табаке, вызывающем зависимость, является никотин. Вдыхание дыма сигарет приводит к попаданию никотина в легкие на смолистых капельках и отложение его в мелких воздушных путях и альвеолах. Быстрая абсорбция в кровеносное русло позволяет никотину достичь мозга в течении 8 секунд и через 20 – 30 минут после прекращения курения его концентрация снижается, так как он распределяется между другими тканями в организме.

Действие никотина

При вдыхании дыма от табака, никотин связывается с ацетилхолином и усиливает своё влияние на уровне нервных импульсов, воздействует на постсинаптические рецепторы во всех областях (парасимпатической и симпатической центральной нервной системы), вызывая возбуждение клеток коры головного мозга и одновременно расширяя сосуды головного мозга. Появляется ощущение освежающего притока новых сил, чувство приподнятости и успокоения. Затем возникает сужение сосудов и переутомление клеток мозга. Организм снова требует следующую порцию никотина. Никотин имеет много системных эффектов, но воздействует, прежде всего, на нервную, сердечно-сосудистую и эндокринную системы. Примерно 25% никотина, попавшего в организм при курении, попадает в кровоток и уже через 15 секунд достигает мозга. Таким образом, по скорости действия на мозг никотин сопоставим с наркотиками, вводимыми внутривенно. Одной из особенностей обуславливающих пристрастие к табаку, является быстрое его разрушение в организме (на 50% за 2 часа), и быстрое возникновение желания закурить повторно, что и поддерживает формирование зависимости.

Диагноз зависимости от табака может быть установлен после неоднократного, длительного курения большого его количества при наличии 3 или более признаков, возникавших в течение прошлого год.

Во-первых, это сильная потребность (желание) или чувство труднопреодолимой тяги к курению.

Во-вторых, сниженная способность контролировать курение. Она проявляется употребление сигарет в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось. Главное проявление неспособности контролировать приписываемое «слабой воле» курильщика - безуспешные попытки «бросить», постоянное желание сократить или контролировать употребление табака.

В-третьих, при уменьшении или прекращении приема никотина развивается состояние отмены никотина или абстинентный синдром. Возобновление курения помогает облегчить или предупредить симптомы отмены. Состояние отмены никотина является одним из основных проявлений физической зависимости от этого вещества.

При переходе от состояния здоровья к состоянию зависимости от никотина можно выделить несколько стадий, а именно:

эпизодическое употребление никотина

систематическое употребление никотина

первая стадия зависимости

вторая стадия зависимости

третья стадия зависимости от никотина

Эпизодическое употребление никотина – количество выкуренных сигарет (папирос) не превышает 5 штук за 7-10 дней. Факт курения на этом этапе обусловлен внешними микросоциальными факторами. Предпочтения определённым маркам сигарет ещё нет. Физическая зависимость не наблюдается. Имеется психологическая зависимость;

Систематическое курение табака – ежедневно выкуривается от 2 до 6 сигарет (папирос), начинается формирование предпочтений к определённым сортам табака или марок сигарет. Однако эти предпочтения на данном этапе определяются исключительно соображениями престижа. Они совершенно не зависят от особенностей конкретных видов табака или табачных смесей, поскольку влечение к табаку как таковому, а тем более к конкретным его видам ещё отсутствует.

Появление влечения к табаку знаменует переход этапа систематического курения в его первую стадию. Человек испытывает желание курить, при этом употребляется всё большее количество сигарет. Появляется ощущение, что курение повышает работоспособность, улучшает самочувствие. Физическая зависимость отсутствует. При прекращении курения синдром отмены не развивается. Возможен лишь незначительный психический дискомфорт. Толерантность (устойчивость организма) к никотину растёт. Продолжительность стадии 3-5 лет.

Во второй стадии зависимости толерантность к никотину достигает апогея. Средняя потребность курильщика в табаке достигает 1.5 – 3 пачек в день. Курение носит характер навязчивого желания. Часто имеет место курение табака ночью и утром (натощак). Характерен переход больного на курение табака с более высоким содержанием никотина.

Элементы физической зависимости могут проявляться в виде утреннего кашля, чувства дискомфорта, постоянного желания продолжать курение. Первые симптомы неблагополучия со здоровьем проявляются в виде бронхита, начальных симптомов заболевания желудка, неприятных ощущений в области сердца, изменений пульса, колебаний артериального давления. Со стороны нервной системы беспокоят неприятные ощущения тяжести в голове, нарушение сна, повышение раздражительности, малозаметное снижение работоспособности. Продолжительность стадии индивидуальна, в среднем, составляет от 5 до 15-20 лет.

Третья стадия заболевания – это стадия осложнений. Толерантность к никотину падает. Высокие дозы никотина вызывают дискомфорт. Курение становится автоматическим. Характерны признаки эмоциональной неустойчивости. Кроме этого отмечаются признаки нарушения деятельности различных органов и систем организма, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой. Возможно развитие предраковых состояний и рака. Наличие как физической, так и психологической зависимости от никотина

Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводиться по индексу курения (ИК):

ИК = число сигарет, выкуриваемых в день х 12.

При ИК > 140 риск развития хронических обструктивных болезней легких крайне высокий.

Существует много способов диагностирования никотиновой зависимости: определение концентрации никотина и его метаболитов в крови, моче и слюне, а также уровня окиси углерода во время выдоха.

Самый простой метод определения никотиновой зависимости заключается небольшом устном тесте. На три вопроса необходимо ответить «да» либо «нет»:

1) Выкуриваете ли вы в день больше 1 пачки сигарет?

2) Хочется ли вам курить в первые 30 минут после пробуждения?

3) При попытке бросить курить, у вас было сильное желание закурить или симптомы отмены?

Позитивный ответ на все три вопроса означает сильную никотиновую зависимость.

Для определения степени никотиновой зависимости также может применяться опросник Фагерстрема, основанный на оценке тяжести ее проявлений.

Опросник Фагастрема

№	Вопрос	Ответ	Баллы
1.	Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы выкури­ваете первую сигарету?	В течение первых 5 мин В течение 6-30 мин	3 2
2.	Сложно ли для Вас воздер­жаться от курения в местах, где курение запрещено?	Да Нет	1 0
3.	От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?	Первая сигарета утром Все остальные	1 0
4.	Сколько сигарет Вы выкури­ваете в день?	10 или меньше 11-20 21-30 31 и более	0 1 2 3
5	Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, чем в течение остального дня?	Да Нет	1 0
6.	Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены на­ходиться в кровати целый день?	Да Нет	1 2

При наличии менее 4 баллов по опроснику Фагестрема зависимость от никотина характеризуется слабым физическим компонентом, для начала лечения рекомендуют психотерапию. При наличии 4 -6 баллов никотиновая зависимость проявляется умеренным физическим компонентом, для лечения необходима комбинация психотерапии и фармакотерапии. При наличии 7 -10 баллов физическая зависимость от никотина выражена, и фармакотерапия должна быть обязательным дополнением психотерапии.

Как бросить курить?

Установлено, что даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7% случаев больные бросают курить на срок 12 месяцев и более. Цифра впечатляющая, особенно если учесть громадную численность курильщиков. Тем не менее, хотя большинство курильщиков признаются, что совет врача был бы для них самым важным мотивационным фактором для прекращения курения, только 40-50% из них когда-либо получали такую рекомендацию. И лишь 4% врачей считают, что они могут эффективно влиять на курильщиков в плане отказа от вредной привычки.

На сегодня среди актуальных способов в борьбе с курением остаются медикаментозные методы. По имеющимся данным 50% людей, прошедших курс лечения от никотиновой зависимости, вновь возвращаются к этой пагубной привычке. Многие боятся побочных эффектов при отказе от курения таких как - депрессии, повышение массы тела, головная боль и другие. Ведь бросить курить – значит, в корне изменить привычный для курильщика образ жизни, ведь надо больше внимания уделять правильному питанию и занятиям спортом. Тем не менее, бросить курить можно, и этому способствуют много разработанных методик отказа от курения.

Терапия никотиновой зависимости - весьма сложная, комплексная задача, в основном разрабатываемая психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

Табачная зависимость - хроническая рецидивирующая болезнь, требующая в большинстве случаев длительного поддерживающего повторного лечения. Лица с зависимостью от никотина, не могут прекратить курение самостоятельно даже тогда, когда осознанно принимают это решение. Показано, что частота самостоятельного отказа от курения у зависимых лиц не превышает 5%. Они нуждаются в помощи врача и фармакологической терапии, направленной на уменьшение проявлений синдрома отмены.

Эффективность терапии табакокурения основана на желании человека отказаться от пагубной привычки, психологической поддержки окружающих его людей и уровня самой зависимости. Негативно отражаются на лечении тяжелые депрессивные состояния, связанные с безуспешными попытками отказаться от курения. Женщины поддаются лечению хуже, чем мужчины.

По способу оказываемого действия, методы лечения никотиновой зависимости можно условно разделить на:

замещающие;

вызывающие отвращение;

уменьшающие эффект никотиновой зависимости.

Методы, замещающие курение

Наиболее старой и испытанной является никотинзаместительная терапия. Она применяется в тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина. Возможно, назначение собственно заместительной терапии в виде содержащих никотин препаратов, таких как "Никотинелл" и "Никоретте". Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Содержащие никотин лекарственные средства не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина. Никотинзаместительная терапия увеличивает вероятность отказа примерно в два раза у лиц с выраженной никотиновой зависимостью. Обычно применяются пластыри, содержащие 21 мг (действует в течение суток) или 15 мг никотина (действует во время периода бодрствования — 16 часов), жевательную резинку (2 и 4 мг никотина, около 20 штук в сутки) или рассасывающиеся таблетки, а также ингаляторы. Иногда используется комбинация разных форм замещения никотина.

Цель никотинзамещающей терапии - исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Никотинзамещающая терапия обязательно назначается пациентам, у которых степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема составляет 4 и более баллов.

В настоящее время в России зарегистрированы и доступны два вида никотинсодержащих препаратов: никотиновый пластырь, никоретте, никотинсодержащие жевательная резинка в дозе 2 и 4 мг и ингалятор.

Никотиновый пластырь. Никотиновый пластырь наклеивается на плечо или бедро один раз в день и обеспечивает поступление в организм определенной дозы никотина через кожу. Курс продолжается 8 - 10 недель. Каждые три недели пластырь меняется на более слабый. У некоторых людей под пластырем может возникнуть раздражение кожи. В этом случае в следующий раз наклейте его на другое место. По словам ученых, рекламируемый никотиновый пластырь еще далек от совершенства, кроме того, никотин поступает в организм совсем другим путем, «не сигаретным», теряя, очевидно, по дороге все любимые курильщиками свойства, а заодно и эффективность.

Никотиновая жевательная резинка. Никотиновая жевательная резинка обеспечивает поступление никотина через слизистую оболочку рта. Ее недостатком является неприятный для некоторых вкус и необходимость долго, около 30 минут, жевать и держать во рту (если быстро жевать и сглатывать слюну ее эффект снижается). Иногда она вызывает расстройство желудка. Но зато она достаточно сильна и помогает даже заядлым курильщикам.

Никотиновый носовой ингалятор. Это один из новейших никотинозаменителей. Пользоваться им следует, если не помогли ни пластырь, ни жвачка. Никотиновый ингалятор по форме напоминает сигарету и позволяет вдыхать никотин. Но приходится делать около 80 "затяжек" чтобы получить дозу никотина, содержащуюся в одной пластинке жевательной резинки, что не всегда удобно.

Никотинзамещающая терапия состоит из двух компонентов:

1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 12 недели, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего уровень никотина в крови снижается.

2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Базовая терапия состоит в постоянном приеме жевательной резинки. При первом визите ее назначают при степени никотиновой зависимости 7-10 баллов по 4 мг каждые 2 часа, а при никотиновой зависимости 4-6 - по 2 мг каждые 2 часа.

Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости. По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз никотинзамещающих препаратов. После второго визита базовая терапия может изменяться (снижаться) в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Например, прием 4 мг жевательной резинки можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения, а также после еды или вечером, остальной прием можно заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 23 недель, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущим фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента.

Дополнительно назначается использование как жевательной резинки, так и ингалятора. Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность пациенту почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и он с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, пациент может выбрать более удобный для него препарат, который станет дополнительным для никотинзамещающей терапии. Пациенты, у которых преобладающими факторами мотивации к курению являются потребность манипулировать сигаретой, получение расслабляющего эффекта, простая привычка, как правило, выбирают ингалятор.

Для лечения никотиновой зависимости использую препараты имитирующие действие никотина. К этой группе препаратов относятся следующие.

Табекс, содержит алкалоид цитизин, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник русский). По механизму действия табекс сходен с никотином, но отличается большей терапевтической широтой. При курении на фоне приема табекса эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина, а также неприятных вкусовых и обонятельных ощущений при курении. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина. На пятый день приёма препарата пациент должен полностью отказаться от курения, и сделать это становится несложно (в большинстве случаев) даже для заядлых курильщиков благодаря достаточной концентрации цитизина в организме. Полный курс приёма препарата составляет 20-25 дней, но нередки случаи, когда отмена препарата возможна на 10-15 день, и абстинентный синдром не наблюдается. К сожалению, некоторые курильщики, однажды покончившие с вредной привычкой при помощи табекса, удивляются, с какой лёгкостью им это удалось, и начинают курить вновь, мотивируя это возможностью легко бросить при необходимости. Такой подход к решению проблемы крайне некорректен, так как фактически употребление никотина продолжается. Человеку, который хочет бросить курить, необходимо чётко поставить себе задачу отказаться от потребления никотина раз и навсегда. Так или иначе, табекс можно использовать как для полного отказа от курения, так и для снижения количества потребляемых сигарет до желаемого.

Анабазина гидрохлорид. Форма выпуска: таблетки по 0,003 г по 120 шт., или пленки в блистерах. Способ применения: внутрь или положить под язык, ежедневно, начиная с одной таблетки 8 раз в день в течение 5 дней. С 1-го дня приема таблеток необходимо прекратить курение или резко уменьшить его частоту и полностью отказаться от курения не позднее 8-10-го дня от начала лечения. Состав: химически является 3-пиперидил-2 пиридином. Противопоказания: атеросклероз, выраженное повышение артериального давления, кровотечения.

Гамибазин. Форма выпуска: жевательная резинка. Способ применения: жевать по 1 резинке 4 раза в день и далее по схеме до 20 дней. Состав: содержит 0,003 г. анабазина гидрохлорида. Противопоказания: атеросклероз, выраженное повышение артериального давления, кровотечения.

Методы, вызывающие отвращение от курения

При лечении никотиновой зависимости используются гомеопатические средства, которые вызывают отвращение к курению. К препаратам этой группы относятся следующие.

Церера. Форма выпуска: гранулы гомеопатические - 470 штук по 0,021 г. Общие правила дозировки: на 1 курс лечения одна упаковка 10 г. Препарат принимают по 3 гранулы от 1 до 5 раз в день в течение первых двух недель, затем 3 раза в день еще в течение трех недель; и завершается курс приемом 3 гранул однократно ежедневно в течение трех недель. Церера не содержит ядовитых веществ, не оказывает побоч­ных действий и не имеет противопоказаний к назначению.

Никомель. Форма выпуска: карамель 5,0, по 10 штук в герметичном пакете. Показания к применению: препарат применяется в качестве успокаивающего средства, уменьшающего раздражительность в период воздержания от табакокурения; уменьшает влечение к табакокурению. Способ применения и дозы: карамель держат во рту до полно­го растворения. Препарат принимают при усилении влечения к табакокурению, вне зависимости от приема пищи не более 5 раз в сутки.

Помогут избавиться от табачной зависимости антиник, анти-никотин, а также препарат коррида.

Антиник.Оздоровительный чай для курильщиков: снижает влечение к табаку; облегчает протекание сопутствующих курению заболеваний. Форма выпуска: чай в пакетиках одноразовой заварки. Рекомендован Центром по лечению табачной зависимости МЗ и СР РФ при отвыкании от курения.

Анти-никотин. Форма выпуска: пастилки № 150, драже № 30, таблетки № 10. Способ применения: 10-дневный курс лечения от курения. Форма выпуска: 10 табл. по 0,05 г.

Коррида. Форма выпуска 610 таблеток по 0,05 г. Способ применения: при желании закурить положить одну таблетку на язык до рассасывания. При выраженной табачной зависимости принимать не менее 5 таблеток (но не более 30 таблеток) в сутки в течение 7 нед. Противопоказания: абсолютных противопоказаний нет, в случае повышенной чувствительности дозу уменьшить

Терапия, вызывающая отвращение (аверсионная терапия).

Цель этого вида терапии - выработать отрицательный условный рефлекса на курение. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, "быстрого курения" и гипноза.

Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1%-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению.

Практически любой больной, обращающийся к врачу, безо всяких рекомендаций знает, что "курить вредно". Другое дело, что далеко не каждый пациент имеет представление о том, какой именно вред курение наносит лично его здоровью. Поэтому, на наш взгляд, совет врача должен быть максимально индивидуализирован.

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что в данном случае характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) не совпадает с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется устранить. Данному правилу удовлетворяет методика "быстрого курения", являющаяся, видимо, самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

В основе метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и, в конце концов, становится аверсионным в том случае, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью. Таким образом, в данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Методы, уменьшающие эффект никотиновной зависимости

С этой целью назначают психотропные лекарства. Это играет подчиненную, вспомогательную роль по сравнению с другими методами. Лечение психотропными средствами должно быть направлено на снятие тягостных явлений абстиненции у курильщика. Терапия носит чисто симптоматический характер. При этом важно, чтобы неприятные побочные эффекты психотропных лекарств (это может быть чрезмерная седация, прибавка в весе, экстрапирамидные расстройства и др.) не перевешивали по своей субъективной значимости для больного собственно лечебного эффекта. Поэтому вид лекарства и его дозировка подбираются строго индивидуально, с учетом симптоматики и индивидуальной переносимости. В случаях, сопровождающихся тревогой, раздражительностью, бессонницей, используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам, лоразепам и др.), а также фитотранквилизаторы: настои валерианы, пустырника и других трав. Если абстиненция характеризуется симптомами вялости, утомляемости, снижения работоспособности, показаны средства со стимулирующим эффектом: ноотропил, настойка женьшеня, экстракт элеутерококка. При признаках депрессии назначаются антидепрессанты: некоторые авторы особенно рекомендуют доксепин (синекван); при агрессивности, дисфории малые дозы "поведенческого" нейролептика неулептила. Не следует забывать и о витаминотерапии, показанной всем больным.

Итак, терапия табачной зависимости всегда должна быть комплексной, сочетающей в себе несколько различных методов. Лечение лишь одним методом не дает значительного результата. Однако даже если врач будет использовать самые совершенные терапевтические подходы, неизбежно останется группа больных, категорически не желающих бросить курить. В этих случаях специалисты должны пожелать пациенту доброго здоровья и рекомендовать такое взаимодействие с никотином, которое позволит минимизировать негативные последствия курения.