Реформирование российской психиатрической службы

Н.В.Соловьева "Реформа психиатрической службы" Реформирование российской психиатрической службы

Психиатрическая служба в Советском Союзе

Психиатрические учреждения во времена Советского Союза были четко организованы, имели ясное представление о своей роли в системе оказания помощи психически больным, соответствовали общественным требованиям и развивались независимо от мировых тенденций. Как результат своей работы специалисты стремились увидеть больного, не обременяющего семью и приносящего определенную пользу обществу.

С начала 80-х годов, когда СССР открыл свои границы, начали постепенно меняться общественные ценности, психиатрия стала выходить за пределы традиционной матрицы (стационар-диспансер с промежуточными учреждениями). Произошло формирование внедиспансерного раздела работы с приближением специализированной помощи к различным категориям населения (психотерапевтические кабинеты, учреждения, занимающиеся патологией речи, нейрореабилитацией и прочее) (И.Я.Гурович, 2005). Министерством здравоохранения СССР были приняты приказы № 125 от 02.02.1984 г. «О порядке оформления лечебных отпусков» и № 225 от 21.03.1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи». Они дали новое направление в организации психиатрической помощи населению – утвердили, что содержание больных в психиатрических учреждениях не должно ущемлять личное достоинство граждан, а больные во время лечения не должны отрываться от реальной жизни, им нужна связь с семьями. Однако глобального включения этих утверждений в текущую работу не произошло, т.к. не было сделано основного и первого шага реформы – обозначения принципов построения психиатрической помощи, специалисты не получили четкого представления о том, каким должен быть результат их работы, что является критерием качественной помощи, оказанной пациенту. Им нужна была новая идеология, требовалась реформа психиатрической службы.

Девяностые годы  - база для реформирования российской психиатрической службы

В нашей стране реформа психиатрической службы была направлена «сверху вниз», началась после смены общественно-политической формации и провозглашения новых общественных ценностей в следующих законодательных актах.

Конституция РФ, принятая в 1993 году как свод ценностей для всех российских граждан, провозгласила, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства (статья 2). Каждый гражданин Российской Федерации обладает на ее территории всеми правами и свободами и несет равные обязанности, предусмотренные Конституцией Российской Федерации (статья 6).

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятые в том же году, выделили гарантии государства в отношении соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья (статья 2), был обозначен приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан.

Закон о психиатрической помощи (1992 год) предвосхитил нормы, установленные затем более значимыми по статусу Конституцией Российской Федерации и Основами законодательства. Основной смысл Закона заключается в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Как общая норма Закона устанавливается принцип добровольности оказания психиатрической помощи. Применение недобровольных мер (госпитализация, лечение, запрет телефонных звонков, цензура на письма, фиксация и т.д.) должно быть строго регламентировано. Правовые основы, заложенные Законом о психиатрической помощи, декларируют партнерский принцип взаимоотношений профессионалов и потребителей.

Ценности, провозглашенные названными выше документами, проповедовали идеи гуманизма и значимость человека самого по себе, независимо от пользы, приносимой им обществу. Они и стали основой реформы. Ее суть - в переходе от преимущественно медицинской модели работы психиатрических учреждений к биопсихосоциальному подходу в организации помощи психически больным, постепенному приближению к общественно ориентированной психиатрии, включающей в себя следующие позиции (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, 2001):

· перемещение психиатрической помощи в социальную среду;

· отказ от замкнутой традиционной матрицы специализированной службы и использование других государственных и общественных структур;

· изменение структуры психиатрической службы на принципах деинституциализации, приближения к населению и условиям маломасштабного социального окружения;

· полипрофессиональное (бригадное) обслуживание;

· оказание помощи с участием социального (микросоциального) окружения;

· система сочетания психосоциальных вмешательств с психофармакотерапией.

Исходя из новых ценностей, сотрудники психиатрических учреждений должны увидеть в пациентах людей, которым они помогают справиться с проблемами психического здоровья и достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в сообществе.

Следующий документ обозначил миссию психиатрических учреждений - оказание помощи психически больным в широком смысле этого слова. Это Постановление Правительства РФ № 522 от 25.05.1994 г. «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», которое расширило функции психиатрических учреждений. Теперь они должны были оказывать не только консультативно-диагностическую и лечебную помощь психически больным, но и социально-психологическую поддержку, помогать в устройстве быта, консультировать по правовым вопросам.

Для осуществления данной миссии были приняты два следующих приказа. Приказ МЗ РФ № 27 от 13.02.1995 г. «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» ввел в штаты психиатрических учреждений психотерапевтов и других «немедицинских» специалистов - психологов, специалистов социальной работы, социальных работников. Это создало базу для перехода от чисто медицинской к биопсихосоциальной и, соответственно, к полипрофессиональной модели психиатрической помощи. Кроме того, была уменьшена нагрузка на врачей, медсестер и санитарок, тем самым была сделана попытка большего общения сотрудников непосредственно с больными. Приказ МЗ РФ № 92 от 11.04.1995 г. «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда» утвердил новую структуру больниц, меблировку помещений, что было необходимо для новой работы психиатрических больниц. В частности, данным приказом регламентировалось снять решетки с окон, дать возможность больным во время прогулок свободно перемещаться по всей территории больницы, а не ограничиваться прогулочными двориками.

В настоящее время на утверждении в Министерстве здравоохранения и социального развития находится приказ, регламентирующий полипрофессиональную работу в психиатрии, а также дающий возможность еще большего снижения нагрузки на сотрудников психиатрических учреждений.

Влияние принятых законов на российскую психиатрию нулевых

Основная нормативная база реформирования российской психиатрии существует с середины 90-х годов. Об эффективности влияния вышеперечисленных документов говорят показатели деятельности психиатрических учреждений России (Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М, 2000, И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, И.М.Сон и соавт., 2007, А.А.Чуркин, 2009).

Обращаемость граждан за психиатрической помощью с 1990 года выросла на 20 % (см. таблицу №1). В 2006 году 2,5 % населения обращалось за специализированной психиатрической помощью. Цифры для страны хорошие, однако потребность в подобном обращении имеют 14 % граждан РФ (В.Г.Ротштейн, В.С.Ястребов, М.Н.Богдан и соавт., 2001).

Таблица №1

Число больных, состоящих под наблюдением

на конец соответствующего года

в Российской Федерации (на 100 тыс. чел. населения)

Годы	1990	1995	2000	2005	2006
Число больных, состоящих на диспансерном наблюдении	17,20	14,67	13,34	12,59	12,41
Число больных, получивших консультативно-лечебную помощь	4,24	7,61	11,04	14,35	14,54
Общее число больных	21,44	22,28	24,38	26,95	26,94

Из года в год постепенно увеличивается объем лечебно-консультативной помощи, а доля диспансерного наблюдения имеет четкую тенденцию к уменьшению. Соотношение диспансерной и консультативных групп больных в плане обращаемости за помощью почти 0,8 : 1,0; анализ больных с впервые в жизни установленным диагнозом показывает еще больший крен в сторону консультативно-лечебной помощи – 0,2 : 1,0. Такая тенденция - показатель приближенности службы к населению и вызвана расширенным предложением специализированной помощи вне диспансеров - сетью психотерапевтических кабинетов при территориальных поликлиниках, появлением психотерапевтических центров, суицидологической службы и пр. (см. таблицы № 1 и 2).

Таблица №2

Число больных с впервые выявленными психическими расстройствами

в Российской Федерации (на 100 тыс. чел. населения)

Годы	1990	1995	2000	2005	2006
Число больных, состоящих на диспансерном наблюдении	1,08	0,93	0,83	0,68	0,65
Число больных, получивших консультативно-лечебную помощь	1,60	2,37	2,90	3,22	3,12
Общее число больных	2,68	3,30	3,73	3,89	3,79

Помимо роста заболеваемости и болезненности, наблюдается сдвиг диагностической структуры в обеих категориях в сторону непсихотических психических расстройств – это вызвано и увеличением обращаемости таких больных за специализированной помощью, и патоморфозом психозов из-за активного применения психофармакотерапевтических средств.

В стационарах также отмечается увеличение доли непсихотических больных и уменьшение тяжести контингента. Имеются тенденции (см. приложение № 1) к укорочению средних сроков пребывания на койке выбывших больных (77,4 дня), стабилизации средней длительности пребывания на койке пользованного больного (55,9 дней). Однако, эти цифры не учитывают категорию больных, «прыгающих по больницам» (P.Lelliott, J.Wing, P.Clifford, 1994). При переводах больных из стационара в стационар больные могут значительное время находиться в психиатрических больницах, не попадая домой и не влияя при этом на учитываемые статистические показатели. Для объективности учета за рубежом применяется показатель, учитывающий суммарное время пребывания пациентов в стационарных учреждениях (L. Lerner, N.Zilber, M. Popper, 1986). С учетом этого показателя выявляется контингент больных, длительное время продолжающий находиться в больницах, несмотря на общую тенденцию к уменьшению продолжительности пребывания выбывших больных в стационарах.

Надо отметить, что работа койки в году уменьшается (332,7 дней), оборот – увеличивается (6,0). Наблюдается возврат к высокому уровню госпитализаций (46,49 на 10 тысяч населения), сохраняется высокий уровень повторности поступлений в том же году (20,6 %).

Выражен процесс сокращения коек. Так, обеспеченность койками на каждые 100 тысяч населения: 1990 год – 1,35 койки, в 2006 году -1,13.

Перспектива сокращения коек актуальна и это настораживает по трем причинам:

1) неэффективная работа с интенсивными пользователями психиатрической помощи;

2) снижение уровня деятельности внебольничного звена;

3) относительно низкий рост полустационарных видов психиатрической помощи.

К понятию интенсивных пользователей относят группу пациентов, которая больше всего использует больничные койки и поглощает значительную часть ресурсов всей службы, будучи относительно небольшой по размеру. Таких больных определяют как основную мишень для любых вмешательств с целью сокращения использования коечных ресурсов (P.Harrison-Read, B.Lucas, Р.Tyrer et al., 2002; Ch.Roick, А.Gartner, D.Heider et al., 2002; H.Kluge, С.Kulke, А.Waldmann et al., 2002).

Основную часть этих больных составляют больные шизофренией (J.Gunderson, L.Mosher, 1975; И.Я.Гурович, В.Б. Голланд, И.М.Сон и соавт., 2007). Шизофрения из-за своих социально-клинических характеристик самое обременительное в материальном плане психическое заболевание (N. Andreasen, 1991). У больных шизофренией – самое высокое число повторных поступлений (0,410) – 41 % больных этой нозологии поступает в больницу повторно. Больные с длительными сроками госпитализации (не менее шести месяцев за последний год) составляют всего 2,1 % от общего числа больных шизофренического спектра, состоящих под диспансерным наблюдением (К.В.Давыдов, 2005). С этими данными соотносятся сведения, полученные при стоимостном анализе бремени шизофрении в России – около 6 % часто госпитализируемых (не менее раза в год) больных потребляют непропорционально большой объем психиатрических услуг (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, В.Н.Козырев и соавт., 2002).

О неэффективной работе с интенсивными пользователями психиатрической помощи, помимо высокого уровня повторности, свидетельствует и большое количество больных, находящихся в стационаре свыше года (20,5 % на конец года) (см. приложение № 2), т.е. почти пятая часть всего коечного фонда “заблокирована” хрониками, выключена из коечного оборота “оседающими” в стационарах больными с длительными сроками пребывания в них. С учетом пациентов, находящихся в интернатах для хронически психически больных, фактическое количество лиц, находящихся в психиатрических стационарных учреждениях свыше года, существенно больше (см. приложение № 3).

Снижение уровня внебольничного звена было проиллюстрировано И.Я.Гуровичем на одной из российских конференций (октябрь 2007 года):

доля участковых врачей-психиатров сократилась (в 1985 г. – 73,61 %, в 2006 г. -59,08 %), примерно на треть за этот же период уменьшилось число посещений больными за год на одну занятую ставку участкового психиатра (1985 г. – 4 985,9, 2006 – 3 327,5), при этом уменьшилось число посещений по поводу болезни (1985 г. -70,1 %, 2006 г.- 66,7 %). Вместе с тем мы наблюдаем достаточно низкий рост полустационарных видов помощи (см. таблицу № 3).

Таблица № 3

Соотношение изменения числа

мест в дневных стационарах и психиатрических коек

в Российской Федерации за период 1995 – 2006 гг.

Число	1995	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
мест в дневных стационарах	13 178	13 896	14 479	15 050	15 495	15 938	16 325	16 145
психиатрических коек	220 683	201 295	198 321	195 488	193 575	192 093	190 014	187 877