Процессы деинституциализации на современном этапе

Рисунок с обложки.jpg

Н.В.Соловьева "Реформа психиатрической службы" Процессы деинституциализации на современном этапе

Понятие деинституциализации

Деинституциализация - ключевой момент реформы психиатрической помощи, сопряженный с общей реформой здравоохранения РФ, которая расставляет акценты на внебольничные способы оказания медицинской помощи (Национальный проект «Здоровье», 2005).

Понятие деиституциализации включает в себя три компонента: выпустить пациентов из психиатрических больниц в сообщество, предотвратить их возможное возвращение в стационар, разработать систему внебольничной поддержки (В.Eikelmann, 2000, R.Lamb, L.Bachrach, 2001).

R.Lamb, L.Bachrach (2001) провели исследование по изучению результатов деинституциализации и показали, что там, где одновременно были внедрены в жизнь все три ее компонента, качество жизни больных, ранее длительное время проводивших в закрытых психиатрических учреждениях, существенно повысилось, и многие лица из указанного контингента выражали большую удовлетворенность условиями своей жизни вне стен больниц в противоположность условиям внутри стационаров.

На сегодня политика деинституциализации признана во многих западных странах (W.Fakhoury, S.Priebe, 2001) и рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (2001) как наиболее выгодная и с точки зрения расходов, и с точки зрения соблюдения прав человека.

Деинституциализация в российской психиатрии

В России первый компонент деинституциализации – сокращение психиатрических коек – на сегодняшний день идет достаточно активно.

Два других компонента – профилактика регоспитализаций и системная внебольничная поддержка, работают лишь в отдельных учреждениях (Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», 2007).

Основными проблемами внедрения данных компонентов деинституциализации представляются, прежде всего:

1) осознание биопсихосоциального подхода как основной ценности реформы психиатрической службы;

2) внедрение полипрофессиональной (бригадной) формы работы с пациентами;

3) переход к партнерским отношениям с пациентами и их ближайшим окружением;

4) гибкое межведомственное взаимодействие;

5) использование современных управленческих технологий при организации работы психиатрических учреждений.

Осознание биопсихосоциального подхода как основной ценности реформы психиатрической службы

Произошедшая научно-техническая революция и свершившийся переход в постиндустриальную эпоху, эпоху информационных технологий, доминирующим производственным ресурсом сделал информацию и знания (В.Л.Иноземцев, 2000). Поэтому осознание биопсихосоциального подхода как основной ценности реформы психиатрической службы становится возможным при:

1) общедоступной информационной системе для лиц, получающих психиатрическую помощь;

2) повышении квалификации работников психиатрических учреждений.

Общедоступная информационная система для лиц. получающих психиатрическую помощь

Общедоступная информационная система должна включать сведения о правах и обязанностях лиц, получающих психиатрическую помощь, об основных нормативных документах, которыми руководствуется служба, обо всех доступных видах и формах психиатрической помощи. К информационной системе можно отнести и просветительскую работу (в том числе через средства массовой информации), и специальные психообразовательные методики.Имеются зарубежные данные, что каждый доллар, вложенный в предоставление больному информации, экономит от трех до четырех долларов в сфере медицинского обслуживания (С.Д.Тиллингаст, 2005).

Повышение квалификации работников психиатрических учреждений

Повышение квалификации работников психиатрических учреждений частично предусмотрено Федеральной целевой программой по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями (2007 – 2011 гг.), на сегодня учебными заведениями обсуждается вопрос изменения программ подготовки врачей (Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», 2007), разработаны новые медицинские технологии, предлагаемые к внедрению (Санкт-Петербургский НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2006). Однако большое значение по подготовке специалистов возлагается на сами психиатрические учреждения и на самообразование. Наиболее ценными качествами работника психиатрического учреждения должны стать его уровень образования, профессионализм, обучаемость и креативность.

Полипрофессиональные бригады

Полипрофессиональные бригады считаются одной из наиболее эффективных форм работы с психически больными (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004). Бригады обеспечивают тесную координацию между различными дисциплинами и позволяют рационально распределить усилия разных специалистов – психиатров, психологов, специалистов социальной работы, социальных работников, медицинских сестер. Цель бригады – обеспечение психически больного специализированной помощью, как можно более гуманной и адекватной его состоянию при имеющихся условиях и ресурсах.

Благодаря бригадной форме работы реальностью становится биопсихосоциальный подход при оценке состояния психически больных (т.н. функциональный диагноз, Д.Е.Мелехов, 1963), происходит комплексный анализ психического и соматического состояния пациента, изучаются все стороны личности, как затронутые болезнью, так и здоровые. Определяются отношение самого больного к болезни, основные его социальные установки, прежде всего – активность, целенаправленность личности. Функциональный диагноз состоит из трех частей: клинической, психологической и социальной, он дает знать - у какой личности и в какой среде возникает болезнь. При этом функциональный диагноз дополняет нозологический и синдромологический диагноз, что представляется важным при реабилитационном подходе к больному (В.М.Воловик, 1977).

К сожалению, на сегодняшний день доля, охваченная бригадными формами работы в общем числе наблюдаемых пациентов составляет лишь 5 % (Федеральная целевая программа по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями, 2007-2011).

Переход к партнерским отношениям с пациентами и их ближайшим окружением

Переход к партнерским отношениям с пациентами и их ближайшим окружением связан с вовлечением людей с психическими отклонениями в планирование собственного лечения (Р.Саmpbell, 2001,Ньюфельд, 2002), тем более что действующие статьи Закона о психиатрической помощи и Основ законодательства здравоохранения позволяют больным быть активными участниками собственного лечебного процесса. Пациенты должны мотивироваться, наделяться ответственностью, и работники психиатрических учреждений должны прилагать к достижению комплаентности максимум усилий. Именно комплаентность пациента является самой важной составляющей показателя регоспитализации.

К сожалению, традиционные взаимоотношения в психиатрических учреждениях предусматривают доминирующую позицию персонала. большую роль в принятии решений, касающихся жизни больного играют его родственники, в результате подобной расстановки сил больной оказывается дискриминированным.

Реформа сестринского дела

В этой позиции очень может помочь реформа сестринского дела, которая идет параллельно с реформированием психиатрической службы (Приказ МЗ РФ № 390 от 31.12.1997 года «О мерах по улучшению сестринского дела в России», В.Н.Чернов, 2005). Дело в том, что патерналистический подход к врачеванию сложился исторически, и он перенесен в современную практику работы психиатров (болезньцентрированная модель помощи). Философия сестринского дела опирается на партнерство, объединение усилий медсестры и больного перед лицом серьезных жизненных проблем (и эти проблемы не всегда имеют прямую связь с заболеванием). Это пациентцентрированная модель работы (модель Вирджинии Хендерсон) (А.Кэмпбелл, Г.Джиллетт, Г.Джонс, 2005).

Реформа сестринского дела определяет новую роль медицинской сестры в лечебном процессе: если традиционно медицинская сестра являлась помощником врача, и ее основной обязанностью были организация ухода за больным и своевременное четкое выполнение врачебных назначений, то сейчас роли врача и медсестры относительно разделены. Врач, вооруженный основами знаний в патанатомии, патофизиологии человека, знакомый с биохимическими процессами в организме, вызванными различными патогенными факторами и влиянием лекарственных средств, способен грамотно оценить болезненный процесс, назначить оптимальное лечение (и медикаментозное, и психосоциальное), дать необходимые разъяснения пациенту. Медицинская сестра призвана осуществлять сестринский процесс - собирать информацию о больном человеке, определять его потребности, выделять наиболее важные проблемы, связанные с заболеванием, намечать пути их решения, осуществлять и контролировать намеченные планы.

Реформа сестринского дела не только дополняет, она значительно обогащает реформу психиатрической службы. В результате взаимодействия двух реформ рождается новое качество помощи людям, имеющим проблемы с психическим здоровьем. Люди с их проблемами становятся центральным звеном в структуре помощи. Психиатрическая служба не просто констатирует диагноз психического расстройства и дает рекомендации по лечению, трудовой деятельности, профилактике рецидивов. Происходит оказание помощи в широком смысле - пациент получает психологическую, социальную, бытовую поддержку, предпринимаются шаги по осознанию больным и его окружением имеющегося заболевания, делаются попытки их вовлечения в преодоление проблем, связанных с болезнью. Новая роль медицинской сестры хорошо вписывается в систему ценностей полипрофессиональной бригады. Именно медицинская сестра во многих странах является координатором работы специалистов в рамках бригады.

Наши возможности заключаются также в сложившихся на практике взаимоотношениях между участковым врачом-психиатром и участковой медицинской сестрой. Участковая медицинская сестра ПНД (психоневрологического диспансера) зачастую помогает больным получать поддержку не только от психиатрической службы, но и от других государственных и общественных организаций, т.е на своем уровне осуществляет межведомственное взаимодействие.

Гибкое межведомственное взаимодействие

Следующий уровень межведомственного взаимодействия – уровень психиатрического учреждения. В соответствии с представлениями о гибкой и открытой психиатрической помощи любое психиатрическое учреждение должно осуществлять координирующие функции по взаимодействию с различными структурами, способными оказать пациентам как инструментальную, так и эмоциональную поддержку. К таким структурам относятся школы, поликлиники, учреждения социальной защиты населения, центры социального обслуживания, центры труда и занятости, различные клубы, региональные подразделения Всероссийского общества инвалидов, общественные организации, работающие в сфере психических расстройств и иные организации (Б.А.Казаковцев, А.П.Поташева, А.П.Сиденкова, 2005).

Должен быть еще высший уровень межведомственного взаимодействия - государственный (какой-то межведомственный Совет).

Создание таких межведомственных структур является одной из форм современного управления.

Использование современных управленческих технологий при организации работы психиатрических учреждений

Вообще, управление как научная дисциплина должно стать непременным атрибутом работы каждого психиатрического учреждения. Для этого руководители должны быть знакомы с основами управления, уметь гибко организовывать работу своих сотрудников. Основная мысль управления - в использовании этих достижений для получения желаемого результата на основе согласованных действий многих людей и техник. На сегодняшний день сформировалось три подхода к управлению, «три кита» менеджмента – процессный, системный и ситуационный.

Три подхода к управлению

Процессный подход

Процессный подход рассматривает управление как процесс, как серию непрерывных взаимосвязанных действий. Эти действия еще называют управленческими функциями.

Функции управления

Планирование

Организация

Мотивация

Контроль

Все четыре управленческие функции имеют общие характеристики: они требуют принятия решений, для всех необходим обмен информацией (коммуникация). Это связующие управленческие процессы (Л.Стаут, 2007). Руководство (лидерство) рассматривается на современном этапе как самостоятельная деятельность.

Системный подход

Системный подход опирается на теорию систем, это не есть набор каких-либо руководств или принципов для управляющих – это способ мышления по отношению к организации и управлению (М.Х.Мескон, М. Альберт, Ф.Хедоури, 2002).

В соответствии с системным подходом психиатрическое учреждение можно рассматривать как некую целостную систему, состоящую из взаимозависимых частей, каждая из которых вносит свой вклад в характеристики целого. Если одна из частей будет отсутствовать или неправильно функционировать, то и вся система будет работать неправильно. Если у телевизора неверно установлена настройка – он не работает. Если врач подобрал для пациента лекарство, выписал рецепт, но забыл объяснить, для чего это лекарство необходимо и как оно действует, то маловероятно, что лечение будет эффективным. Если в больнице красивые стены, чистые палаты, свежее белье, но непрерывно ругающиеся санитарки, можно назвать условия в больнице хорошими? Все в рамках определенной системы взаимозависимо.

Причем, надо осознавать, что любое психиатрическое учреждение – это открытая система, которая характеризуются взаимодействием с внешним миром. В нее проникают энергия, информация, различные материалы, она должна постоянно приспосабливаться к внешней среде, и все это необходимо для того, чтобы система продолжила свое функционирование. Выживание любой организации зависит от внешнего мира. Поэтому очень важно в качестве подсистемы рассматривать среду, в которой организация существует. Теория систем помогает руководителям понять осознать место вверенного им психиатрического учреждения в окружающем мире.

Ситуационный подход

Ситуационный подход в качестве основного понятия выдвигает ситуацию. Различные ситуации требуют разных знаний, приемов и концепций для того, чтобы достичь целей учреждения наиболее эффективно. Если можно проанализировать ситуацию, тогда не возникнет необходимости прибегать к догадкам, методам проб и ошибок для определения наиболее подходящего решения организационных проблем. Современная методология ситуационного подхода расширила возможности применения теории систем и позволяет более качественно управлять переменами.

Реформа – ситуация перемен, изменений. Управление изменениями – это особый раздел менеджмента.

Одним росчерком пера невозможно подготовить людей работать по-новому, реформа должна в первую очередь произойти в головах. Например, как Вы пишите дату? Число- точка – месяц- точка – год. По международным стандартам дата пишется наоборот и через дефис. В 1978 году в Советском Союзе было принято новое требование – с 1 сентября 78-го года писать даты в соответствии с международными требованиями. Как Вы пишите дату сейчас? Многие молодые люди, я знаю, уже не могут ставить цифры иначе, чем «наоборот». Но прошло 30 лет, в России до сих пор нет повсеместного принятия новых требований.

Так же и в психиатрии - преодолеть глубоко укоренившиеся стереотипы - дело нелегкое. Профессионалы, прежде всего врачи-психиатры и психиатрические медицинские сестры, должны буквально перевернуть свои представления о милосердии, им нужно отказаться от привычных взглядов на больного человека. Психически больной способен самостоятельно справиться с болезнью, ему нужно лишь помочь – медикаментозным или психосоциальным вмешательством. Как говорил Н.И.Пирогов: «Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми». Это отказ от патернализма и формирование партнерской модели взаимоотношений с пациентом, аппеляция к личности больного, вера в его возможности, наделение определенными полномочиями. Похожие воззрения в рамках теории нормализации существуют в отношении всех лиц с ограниченными возможностями (Ш.Рамон, 2001, Е.А.Тарасенко,2003). Последние десятилетия в некоторых странах национальная политика шаг за шагом выстраивалась на основе подобных представлений об инвалидности. На сегодня Генеральная Ассамблея ООН (2007) рекомендовала следующее представление об инвалидности – это результат взаимодействия между людьми, имеющими проблемы со здоровьем и барьерами, с которыми они сталкиваются. Эти барьеры могут быть связаны как с окружающей средой, так и с отношением к инвалидам со стороны общества и отдельных его представителей. Барьеры мешают полному и эффективному участию инвалидов в жизни общества наравне с другими. Таким образом, основные изменения должны касаться создания безбарьерной среды и работы с отношением к проблемам психического здоровья как со стороны профессионалов, так и со стороны пациентов, их ближайшего окружения и общества в целом.

В учреждении, в первую очередь, нужно пересмотреть миссию и ценности, которыми руководствуются все его сотрудники. Важно определить ожидаемую модель работы, при этом к стратегическому планированию и созданию такой модели нужно привлечь все заинтересованные стороны. В отличие от других видов управления, при управлении изменениями особенно важны групповые формы человеческого взаимодействия, нужно проводить массивную работу по переобучению персонала, активно информировать пользователей и сообщество в целом о происходящих переменах (А.Р.Коэн, 2004).

Работа всего психиатрического учреждения должна быть пересмотрена с учетом требований реформы. Наиболее частая ошибка – создание какого-нибудь нового структурного подразделения и сохранение работы остальных звеньев организации в «старом режиме». Новый отдел, действующий в духе реформ, существует сам по себе. Создается два параллельных мира, они сталкиваются между собой и при отсутствии грамотного руководства – нововведение затухает, энтузиасты нового дела ассимилируются со «старыми сотрудниками» или покидают организацию.

Изменения должны касаться всех управленческих функций – планирования, организации, мотивации и контроля. Но планирование берет на себя особую роль. При этом акцент в работе должен быть перенесен на внебольничную поддержку психически больных, пусть даже и в рамках стационарного учреждения (активность использования дифференцированных режимов). Большое внимание должно уделяться впервые заболевшим и интенсивным пользователям психиатрической службы.

Возможности гибкого подхода в управлении отдельно взятыми учреждениями широки. Он эффективен даже при существующих принципах финансирования (отсутствие зависимости объема финансирования учреждения от объемов оказанной специализированной помощи, отсутствие системы взаиморасчетов между различными учреждениями, что позволило бы учреждениям цивилизованно конкурировать в рыночных условиях). А при переходе в систему обязательного медицинского страхования необходимость грамотного управления вверенного учреждения становится вопросом его выживания. Во многом от руководителя зависит, сможет ли диспансер или больница перестроиться и эффективно функционировать в условиях реформирования службы.

Яндекс.Метрика