Ожидаемая модель психиатрических учреждений

Н.В.Соловьева "Реформа психиатрической службы" Ожидаемая модель психиатрических учреждений

Для того, чтобы реформирование психиатрической службы было успешным, нужно четко представлять, какими должны быть его структурные единицы - психиатрические учреждения, к чему нужно стремиться их руководителям, над чем им работать, нужно сформировать ожидаемую модель психиатрических учреждений. В таблице № 5 даны ключевые признаки ожидаемой модели в сравнении с тем, что существует в реальности.

Таблица № 5

Ключевые различия настоящих психиатрических учреждений

и их ожидаемой модели

Ключевые признаки	Настоящие учреждения	Ожидаемая модель
Подход к оказанию помощи	Чисто медицинский	Биопсихосоциальный
Принцип оказания помощи	Центрированный на враче-психиатре	Полипрофессиональный (включая психотерапевтов, психологов, специалистов социальной работы, социальных работников, медицинских сестер и пр.)
Принцип взаимоотношений с пользователями	Патерналистский	Партнерский
Матрица оказания помощи	Закрытая (пациент получает дополнительную помощь в каком-то месте, специализированном для психически больных – в лечебно-производственных мастерских, спеццехах и прочее)	Открытая (пациент получает помощь наравне со всеми гражданами РФ – в различных местах, информацию о которых он узнает в психиатрическом учреждении)
Принцип взаимодействия с обществом	Стигма (отрицательное отношение общества к психическим расстройствам, стремление к изоляции психически больных от общества)	Антистигма (создание общественных объединений людей, имеющих отношение к проблемам психического здоровья, преодоление стигмы)

Федеральной целевой программой по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями к 2011 году предусмотрены определенные критерии для приближения психиатрических учреждений к ожидаемой модели:

1) увеличение доли пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи в общем числе наблюдаемых пациентов до 41 %;

2) снижение доли пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи в общем числе наблюдаемых больных до 14,5 %;

3) снижение средней продолжительности лечения больного в психиатрическом стационаре до 73,9 дней;

4) снижение доли повторных госпитализаций в психиатрический стационар до 17,5 %.

Кроме того, хотелось бы добавить еще один показатель для психиатрических стационаров – повышение уровня недобровольной госпитализации.

Особенности сегодняшнего дня

Чтобы ожидания были достижимы, необходимо учитывать, что любое психиатрическое учреждение – открытая система, которая существует в реальном мире, важно уделять внимание многим аспектам своего окружения, стоять на гражданских позициях, активно влиять на процессы взаимодействия с обществом и учитывать особенности сегодняшнего дня (таблица № 6).

Таблица № 6

Особенности сегодняшнего дня

№	Признак по Л.Фаэйю и Р.Рэнделлу (2004)
1	Изменяющийся стратегический пейзаж
2	Расширенное предложение продукции
3	Конвергенция технологий
4	Размывание границ между отраслями и сегментами
5	Глобальная конкуренция
6	Быстрое устаревание информации
7	Большая взаимосвязанность участников
8	Рост профессионализма
9	Чередование побед и поражений
10	Увеличение разрывов

Указанные особенности современного рынка сформулированы специалистами по стратегическому менеджменту Liam Fahey и Robert M. Randell. Рассмотрим каждый признак отдельно.

Изменяющийся стратегический пейзаж

Изменяющийся стратегический пейзаж. При обсуждении любой стратегии, нужно учитывать изменения, характерные для того или иного времени. Ни одна организация не может надеяться на эффективную работу, если не осознает, почему и чем завтрашний мир будет отличаться от мира вчерашнего. Большое влияние на работу всех организаций, и психиатрические учреждения здесь не исключение, оказывает внешняя и внутренняя политика страны, подписание международных соглашений, вступление в различные союзы, определение полномочий различный государственных и негосударственных структур, состав Государственной Думы, лояльность к психиатрии членов Правительства РФ и прочее. Активное внимание к политической ситуации в стране может помочь выбрать руководителям учреждений правильную стратегию, определить, какие позиции нуждаются в укреплении.

Расширенное предложение продукции

Расширенное предложение продукции. К продукции относятся все формы товаров и услуг, а не только физические продукты. Ассортимент продукции с каждым годом становится все шире. И покупатель даже такого простого товара, как велосипед, сегодня, например, может выбирать минимум из 2000 моделей. И в психиатрии привычным стало расширенное предложение альтернативных услуг. Люди, не получившие должной помощи в психиатрическом учреждении, «уходят» в лоно церкви, к различным экстрасенсам, колдунам, сайентологам и прочим «специалистам». Причиной большой их популярности служит невнимание психиатрии к рынку, игнорирование потребностей больных, неумение грамотно выстраивать работу с потребителями услуг. Мы продолжаем вести себя так, как будто любой заболевший никуда не денется – обратится за помощью к психиатру. Но современные российские законы построены иначе. Мы должны учитывать законы рынка.

Конвергенция технологий

Конвергенция технологий. Новые технологии и продукты становятся все более взаимозависимыми и комбинированными. Объединяются ранее не связанные между собой технологии, например интеграция телевидения, кабельных и беспроводных коммуникаций. В нашей отрасли примеры конвергенции технологий – более активное использование нейропсихологических методов в работе психиатров, возложение на врачей ранее несвойственных им функций, связанных с соблюдением прав больных, рождение на практике новых интегрированных специалистов в области психосоматики, психосоциальной реабилитации, создание полипрофессиональных бригад и прочее.

Размывание границ между отраслями и сегментами

Размывание границ между отраслями и сегментами. С ростом предложения продукции и слиянием технологий усиливается размывание границ между отраслями или сегментами отрасли. Можно ли провести границу между психиатрией, психотерапией и психологией. Трудно, если не невозможно. Даже в нашей консервативной, казалось бы, отрасли – в психиатрии - для того, чтобы достичь комплаентности больного, психиатры вынуждены использовать многие психотерапевтические приемы.

Глобальная конкуренция

Глобальная конкуренция. Мы видим, что поток информации и технологий через границы увеличивается, национальные инфраструктуры становятся все более похожими друг на друга, а торговые и инвестиционные барьеры - все более низкими. Здесь хотелось бы напомнить, что по данным ВОЗ, практически все страны мира имеют одинаковые тенденции в организации помощи в области психического здоровья. Ситуация на фармацевтическом рынке также красноречиво свидетельствует о реальных процессах глобализации. Не учитывать глобальных процессов мы не можем, сгорать подобно «стойким оловянным солдатикам», отстаивая уникальность именно российских технологий – нам не к лицу, нужно видоизменять их, приспосабливать к новым условиям.

Быстрое устаревание информации

Быстрое устаревание информации. Столь быстрые изменения на рынке ведут к тому, что информация об эволюции продукта, изменениях технологии, стратегиях конкурентов, покупательских предпочтениях, разграничениях отраслей, политических приемах и т.д. теряет актуальность чуть ли не мгновенно. Появление цифровых технологий привело к коренным изменениям не только производства и характера традиционных продуктов, но и отношений с потребителями.

У нас также в соответствии с развитием общества и науки происходит постоянное изменение стандартов, норм, требований (в виде приказов и постановлений), вносятся поправки в уже существующие законы, создаются новые. Системы «Гарант» и «Консультант плюс» - незаменимые помощники в работе руководителей психиатрических учреждений.

Быстрое устаревание знаний происходит также в области психофармакотерапии – меняются представления об эффективных дозах, появляются новые сведения о механизме действия фармацевтических средств, о лекарственном взаимодействии при комбинированном использовании различных препаратов.

Большая взаимосвязанность участников

Большая взаимосвязанность участников. Новый характер производства диктует новую структуру отношений с конкурентами, поставщиками, органами власти, консалтинговыми, рекламными и иными агентствами, провайдерами услуг, банками, крупнейшими конечными потребителями и т.д. Часто бывшие конкуренты объединяются для проведения совместных проектов. Психиатрические учреждения должны объединять многие структуры, имеющие какое-либо отношение к помощи лицам, имеющим проблемы с психическим здоровьем. Должны выстраиваться партнерские отношения с потребителями и представителями других специальностей. Здесь хотелось бы напомнить о различных уровнях межведомственного взаимодействия.

Рост профессионализма

Рост профессионализма. По мере того, как совершенствуются технологии, растет потребность в профессионалах более высокого уровня. Требования к профессионалам в области психического здоровья сегодня предъявляются более высокие. Знания и умения психиатров, например, дополнены новыми достижениями в нейронауке, фармакологии, психологии, поведенческой медицине. Большая нужда в психиатрах, стоящих на биопсихосоцальных позициях.

Чередование побед  и поражений

Чередование побед и поражений. В современных условиях трудно долго сохранять лидерство на рынке. За счет предложения более совершенного решения то одна, то другая компания вырываются вперед, но их относительно быстро сменяют другие. Эту особенность сегодняшнего дня особенно сложно принять учреждениям – признанным лидерам в своей отрасли. Надо воспринимать чередование побед и поражений – как обязательный элемент развития, нельзя опускать руки при неудачах и нельзя останавливаться при достижении определенных успехов.

Увеличение разрывов

Увеличение разрывов. Доминирующей характеристикой становятся не просто изменения, а разрывы, т.е. переход от прошлого к будущему происходит не плавно, а скачками. Теперь прошлое и даже настоящее нельзя рассматривать как медленно разворачивающийся пролог к будущему. Марафон изменений больше не имеет определенной стартовой черты (исключением из этого правила можно считать отдельные правительственные действия или явления природы). На примере реформирования психиатрической службы также можно продемонстрировать увеличение разрывов. После принятия в России Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании реформа начала свой официальный отсчет. Однако время старта изменения отдельных психиатрических учреждений значительно отличается, варьирует понимание и осознание значимости происходящих изменений. Многое зависит от появления активных проводников новых идей или от возникновения критических ситуаций (подобных судебным искам против психиатров). В таких случаях осознание проблем и значимости Закона происходит резко и начинается определенное движение в направлении реформы учреждения.

При учете руководителями психиатрических учреждений особенностей сегодняшнего дня процесс реформирования в стране будет успешным.Лица с проблемами психического здоровья смогут получать в них полипрофессиональную помощь на основе биопсихосоциального подхода, принципов партнерства, будут иметь информацию обо всех доступных формах поддержки. Учреждения будут стимулировать создание общественных объединений с области психического здоровья, стоять на гражданских позициях и активно взаимодействовать с окружающими учреждениями и структурами.

Это позволит, не создавая новых структур в психиатрической службе, переместить психиатрическую помощь в социальную среду, отказаться от замкнутой традиционной матрицы специализированной службы, перейти к полипрофессиональному (бригадному) методу обслуживания, оказывать помощь с участием социального (микросоциального) окружения, активно сочетать психосоциальные вмешательства и психофармакотерапией.

Для того, чтобы психиатрические учреждения смогли обрести новый облик, важно изменить принципы их финансирования в зависимости от объемов и качества оказанной ими специализированной помощи.