Определение форм и методов управления процессом реформирования в ГУЗ «Психиатрическая больница № 10» Департамента здравоохранения города Москвы

Н.В.Соловьева "Реформа психиатрической службы" Управление изменениями в психиатрической больнице № 10 Департамента здравоохранения города Москвы

Анализ деятельности больницы

Психиатрическая больница № 10 Департамента здравоохранения города Москвы рассчитана на 510 коек, расположена в сельской местности, обслуживает взрослых жителей Москвы в соответствии с Программой государственных гарантий. На начало реформы (1999 год) число дней функционирования койки превышало 360,2, оборот – 2,19. Средняя длительность пребывания на койке пролеченного больного - 165,4 дней. Количество поступивших больных – 1116,9, из них около 4 % - госпитализировано недобровольно, 3-4 % - лица без определенного места жительства, 20 % - недееспособные граждане, около 10 % - поступают повторно, каждый третий переводится в другой психиатрический стационар. 21 % госпитализированных - больные деменцией различного генеза, более 60 % больных страдают шизофренией. 90 % пациентов являются инвалидами I и II группы.

Основной контингент больницы относится к так называемым интенсивным пользователям психиатрической помощи, причины их госпитализации – отсутствие критики к заболеванию, нонкомплаентность, резистентность к лекарственным средствам, полипрагмазия, утрата у пациентов социальных навыков, выраженность проблем, охватывающих все актуальные жизненные вопросы:

1) Жилье (сдача внаем квартир близкими родственниками, перенаселенные квартиры, отсутствие жилья и т.д.)

2) Пенсии (неспособность преодолеть проблемы, связанные с оформлением пенсии и (или) ее своевременным получением, неумение рационально распоряжаться полученными деньгами, передача права распоряжаться деньгами родственникам и т.д.)

3) Документы (утрата документов, передача их на хранение и (или) пользование родственникам и т.д.)

4) Быт (скудное бытоустройство, нехватка кухонных и постельных принадлежностей, одежды, неумение справляться с бытовыми трудностями и т.д.)

5) Социальные контакты (отвержение больных окружающими при несоблюдении ими элементарных жизненных правил, неумение справляться с конфликтами, пассивность в поддержании социальных контактов и т.д.)

Структура больницы - три женских отделения по 76 коек, три мужских отделения (два отделения по 76 коек и одно отделение на 70 коек), отделение медико-социальной помощи на 60 коек, лечебно-вспомогательная и диагностическая служба, лечебно-производственные мастерские, библиотека и административно-хозяйственная служба.

Кадровая укомплектованность больницы - врачами и младшим медицинским персоналом – около 40 %, средним медицинским персоналом – около 70 %, социальная служба - две медицинские сестры по социальной помощи, реабилитационная служба больницы – трудинструктора отделений, сотрудники лечебно-производственных мастерских и библиотекарь. Отсутствуют немедицинские специалисты, введенные в штатное расписание больницы согласно приказу № 27 Минздравмедпрома РФ “О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь” от 13.02.1995 г. Более 70 % сотрудников - предпенсионного и пенсионного возраста.

Медикаментозное лечение шизофрении - преимущественно типичные нейролептиками, полипрагмазия.

Оказание психосоциальной помощи больным – оформление больных в психоневрологические интернаты (порядка семидесяти больных ежегодно), представление больных на медико-социальную экспертизу (в основном, для переосвидетельствования инвалидности), восстановление паспортов и других документов (так, в 2000 году было оформлено 5 паспортов, 5 страховых полисов, 8 справок МСЭ и пенсионных удостоверений).

Определение ожидаемой модели больницы

Первый и самый важный шаг в реформировании психиатрической службы больницы заключался в определении ожидаемой модели.

Для начала были сформулированы ценность реформы, миссия больницы, цель и направления работы (см. рисунок № 5).

Рисунок № 5

Ценность	Биопсихосоциальная модель помощи психически больным
Миссия	Помощь хронически психически больным (в широком смысле слова)
Цель работы	Самостоятельное проживание хронически психически больных с опорой на сообщество
Направления работы	Пациенты Персонал Ближайшее окружение Сообщество

Управление изменениями

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) Изменить отношение персонала к пациентам, сменить патерналистский подход к проблемам пациентов на конструктивную поддержку, относиться к больному как к страдающему, способному к борьбе с болезнью и готовому к сотрудничеству человеку.

2) Создать в больнице атмосферу взаимного доверия и поддержки, в отделениях опорой лечения сделать терапевтическую среду.

3) Пациентам дать возможность поверить в собственную значимость, опереться на сообщество и функционировать самостоятельно.

4) Ближайшему окружению пациента и сообществу показать, что большой психиатрический опыт не исключает человека из общества в целом, и он сам по себе достоин сочувствия и уважения.

Для управления изменениями созданы определенные управленческие структуры (см. рисунок № 6).

Рисунок № 6

Управление изменениями

Больничный Совет (управляющий), Совет больных, Совет родственников, участие в Общественных Советах

Оценка ресурсов больницы

Оценка ресурсов больницы. Работа подразделений была проанализирована с позиций положительных и отрицательных ее сторон, были определены все реальные и потенциальные ресурсы для работы, оценены риски. Основным реальным ресурсом (силой) было предложение МНИИП освоить новые формы работы с пациентами, их родственниками и сообществом. В качестве ключевого потенциального ресурса (возможности) возлагались надежды на изменение мировоззрения персонала больницы. Выделение этих ресурсов позволило сосредоточиться на возможностях, и реформирование больницы началось с пересмотра кадровой политики.

Кадровая политика больницы

Кадровая политика базировалась на территориальной особенности больницы и на ее ценности и миссии (оказание помощи хронически психически больным с позиций биопсихосоциального подхода).

Поскольку больница расположена в 30 км к востоку от Москвы, то традиционно средний и младший медицинский персонал набирался из числа местного населения, врачебный – из числа приезжих (только врачи параклинической службы и около 10 % врачей-психиатров - местные жители). Эта особенность определила политику поиска кадров:

1) Запросы о специалистах высшего звена рассылались в различные ВУЗы страны, особенно в регионы, расположенные в относительной близости от Москвы и имеющие низкий средний уровень дохода населения (именно из этих регионов был получен основной приток кадров).

2) Запросы о специалистах среднего и младшего звена рассылались через местные кадровые агентства (здесь мы делали ставку на региональную разницу в заработной плате по Москве и Московской области).

Однако требовались не специалисты как таковые, а профессионалы определенного уровня. Миссия больницы диктовала определенные требования к ним (компетенции). В качестве наиболее значимых требований специалистам были предъявлены: профессионализм, коммуникативность, умение работать в команде, исполнительская дисциплина, инновационность и инициативность, целеустремленность и настойчивость, приверженность целям организации (см. приложения № 4,5).

В соответствии с этим были разработаны модели компетенций, определены уровни развития данных позиций. При этом 1-й (минимальный) уровень требований считался недостаточным для того, чтобы претендовать на работу в больнице даже в качестве начинающего специалиста. Те специалисты, которые уже работали в больнице и имели 1-й уровень развития, должны были активно работать над своими слабыми местами, в противном случае они признавались не соответствующими новой миссии больницы. Также был определен набор методов, которые могут быть использованы для оценки компетенций.

От руководителей по определенным позициям требовался 4-й (максимальный) уровень развития (см. таблицу № 13).

Таблица № 13

Профиль компетенций руководителя подразделения

Компетенции	Уровень развития
	1	2	3	4
Профессионализм
Коммуникативность
Работа в команде
Исполнительская дисциплина, качество работы
Инновационность и инициативность
Целеустремленность и настойчивость
Приверженность целям организации

Модель оценки профессионализма специалиста была определена занимаемой должностью.

Например, врач-психиатр с 4-м уровнем развития имеет хорошую теоретическую подготовку по психиатрии, понимает биопсихосоциальную модель помощи психически больным. Он способен самостоятельно решать сложные лечебно-диагностические задачи. Курирует больных комплексно с учетом их психического заболевания, сопутствующей патологии, личностных особенностей, социального окружения, дает больному все необходимые разъяснения по его лечению. По каждому курируемому пациенту формулирует концепцию его лечения, в соответствии с которой назначает те или иные лекарственные препараты, все случаи полипрогмазии в базовом лечении тщательно обосновывает, при назначении препаратов учитывает данные доказательной медицины. Рекомендуемое после выписки лечение согласует с участковым психиатром. Использует все доступные ресурсы помощи, как в больнице, так и за ее пределами. Он знаком с различными формами поддержки в сообществе.

Заведующий психиатрическим отделением такого же уровня имеет иную модель оценки профессиональных качеств. Он знаком с теоретическими основами управления, владеет базовыми организационными технологиями, при руководстве отделением использует определенную систему, применяет ситуационный подход к управлению. Качество курации больных отделения оценивает регулярно, проводит планомерную работу над ошибками. Консультации врача-психиатра и других членов полипрофессиональной бригады в сложных вопросах проводятся системно. Отделение занимает призовые позиции во внутрибольничном рейтинге.

Модель оценки коммуникативности определяется эффективностью общения, развитием навыков ведения переговоров на различных уровнях, способностью четко и аргументировано изложить свою позицию, стремлением находить конструктивное решение проблем, возникающих в процессе работы.

Для формирования модели оценки командного взаимодействия в больнице большое значение имела книга П.Ленсиони «Пять пороков команды». В ней определена модель поведения членов сплоченного коллектива:

1) Они доверяют друг другу.

2) Открыто обсуждают идеи и проблемы.

3) Заинтересованы в принимаемых решениях и планах.

4) Отвечают за выполнение (и невыполнение) этих планов.

5) Нацелены на достижение общих целей.

Каждый сотрудник больницы участвует в различных командах, где имеет определенные роли. Так, например, врач-психиатр как член врачебного сообщества заботится о своем профессиональном росте, о развитии коммуникативных навыков, участвует в формировании стратегии больницы и определении тактических задач. Как член коллектива отделения, куда входят и профессионалы, и пациенты, и их ближайшее окружение, врач-психиатр стремится, прежде всего, к формированию терапевтической среды. В качестве члена полипрофессиональной бригады основная цель врача – оказание помощи конкретному пациенту.

При любой форме командного взаимодействия не нужно бояться конфликтов, споры должны возникать, именно они способны привести к наиболее конструктивному решению актуальных вопросов. Более опасна мнимая гармония, она, как правило, сопровождается нетребовательностью членов команды друг к другу, работой в условиях заниженных стандартов и безразличием к результатам.

В соответствии с этим особую актуальность имеет следующая компетенция –исполнительская дисциплина и качество работы. При компетенции 4-го уровня дела должны делаться качественно и своевременно. По поводу своевременности выполнения работ при плановом обучении сотрудников больницы обязательно даются основы тайм-менеджмента, в частности, они знакомятся с матрицей Эйзенхауэра по распределению дел по степени срочности и важности – в первую очередь нужно сделать важные дела – срочные и несрочные, и только потом уделять внимание делам неважным (см. рисунок № 7).

Рисунок № 7

Распределение дел по степени важности и срочности

(матрица Эйзенхауэра)

Несрочные Важные В	Срочные Важные А
Несрочные Неважные В корзину	Срочные Неважные С

Следующее требование, предъявляемое к специалистам больницы –инновационность и иницитивность. Эта компетенция имеет большое значение не только в условиях реформирования, но и на этапе роста и развития организации. Творческие люди оказываются наиболее приверженными изменениям, в больнице была создана целая система поддержки инициатив и инноваций в зоне личной ответственности работника.

Также важны целеустремленность и настойчивость. Для формирования корпоративной культуры в постановке целей и их достижении в процессе обучения сотрудники знакомятся с принципами SMART - цели должны быть конкретные (specific), измеримые (measurable), достижимые (achievable), реалистичные (realistic) и четко укладываться во временные рамки (time).

Большое значение придается приверженности целям организации всех сотрудников больницы.

В основе выбора персонала - идея, что нет универсально хороших и универсально плохих специалистов, так же как нет универсально хороших и универсально плохих учреждений: есть подходящие друг другу и неподходящие. Больница отбирает сотрудников на основе их соответствия разработанному профилю компетенций, а профессионалы, в свою очередь, оценивают больницу исходя из собственных особенностей личности, мотивации и предпочтений по коллективу. Многие сотрудники не были готовы принять новый биопсихосоциальный подход к оказанию помощи хронически психически больным, не хотели переходить с позиций патернализма на партнерский уровень взаимоотношений. Это демонстрируют цифры кадрового обновления больницы - 58 % за период 2001 – 2007 гг.

Больница уделяет большое внимание оценке персонала не только на основании модели компетенций, но и методом Assessment Center. Он применим как для выявления потребностей в обучении сотрудников, для оценки эффективности обучающих программ, благодаря этому методу возможно определение и развитие значимых для работы психологических особенностей профессионалов. В рамках Assessment Center группе сотрудников от 4 до 12 человек под наблюдением команды обученных специалистов дается ряд индивидуальных и совместных заданий. Эти задания должны отражать насущные проблемы больницы, давать возможность сотрудникам показать освоение ими новых требований (см. приложение № 6).

Для повышения эффективности работы персонала в больнице используются методы материальной и нематериальной стимуляции.

К материальной стимуляции относятся различные виды дифференцированной оплаты труда сотрудников:

1) ежемесячная надбавка к заработной плате определяется в соответствии с действующими алгоритмами работы сотрудников и разработанными критериями оценки объема и качества труда (основание - приказ МЗ РФ № 377 от 15.10.1999 г.) (в качестве примера – алгоритмы и критерии для определения ежемесячной надбавки к заработной плате психологов и специалистов социальной работы, см. приложения № 7,8);

2) ежеквартальное премирование сотрудников в зависимости от работы их подразделений (здесь учитываются, прежде всего, целевые показатели работы больницы – функционирование койки, средняя длительность пребывания выбывшего больного, количество больных, выписанных домой, эффективность проведения лечебных и психосоциальных мероприятий) (основание - коллективный договор больницы);

3) премирование сотрудников по итогам первого полугодия и по итогам года (ключевой момент – оценка компетенций) (основание - коллективный договор).

В больнице создана система нематериальной стимуляции сотрудников – участие в различных формах внешнего и внутреннего обучения, доска почета, номинации лучшего заведующего, лучшего врача-ординатора, лучшего организатора социальной работы, лучшего ведущего тренингов социальных навыков и т.д. Благодаря активной работе нашей профсоюзной организации как поощрение используются туристические и обучающие туры (как по нашей стране, так и за рубеж).

Кроме того, применяются отдельные технологии, обеспечивающие высокий уровень работы в условиях дефицита кадров: бригадные формы работы на основе положения № 4 приказа МЗ РФ № 1480 от 10.11.1986 г. и основные положения реформы сестринского дела.

Медицинские сестры в соответствии с кадровой политикой больницы являются наиболее активным звеном для достижения ее миссии. После специальной подготовки они обеспечили работу четырех основополагающих моментов:

1) координация работы полипрофессиональной бригады;

2) создание терапевтической среды;

3) реализация планов работы с больными за пределами больницы (по месту их проживания – в Москве, например, обследование жилищно-бытовых условий, восстановление утерянных документов, контакт с представителями психоневрологических диспансеров, органов опеки и попечительства и прочее);

4) групповая работа с пациентами (тренинги социальных навыков).

Для формирования в отделениях терапевтической среды и для организации работы полипрофессиональной бригады в больнице была выделена функция медсестер координаторов психосоциальной помощи (см. приложения № 9, 10).

Для создания терапевтической среды медсестрой проводится ежедневная работа с Советом больных, организуются еженедельные собрания больных и персонала, координируются комплементарные пары.

В качестве координаторов полипрофессиональной бригады, медицинские сестры обеспечивают своевременность осмотра больных

специалистами разного профиля и организовывают полипрофессиональное обсуждение планов работы с больными.

Для того, чтобы были реализованы лечебные и социореабилитационные мероприятия за пределами больницы, использована рейтинговая система оценки труда медсестер, занимающихся

этой работой, где учитывается не только объем работы, но и определяется коэффициент полезного действия, разумность транспортных расходов (см.таблицу № 14).

Таблица № 14

Оценка выездной работы

№	Критерий оценки	Формула расчета	Примечание
1	Баллы	Каждому делу присваивается определенное количество баллов в зависимости от степени тяжести его выполнения
2	Коэффициент рационального использования транспорта	общее число поездок Ктр. = ---------------------------- 1+ n	n = общее число поездок на транспорте больницы + маршрутные листы за месяц
3	Коэффициент полезного действия	количество дел КПД = --------------------- общее число поездок

Для передачи медсестрам функции проведения тренингов социальных навыков с больными в течение нескольких лет действовала специальная школа для ведущих тренингов, выделен сотрудник, ответственный за данный раздел работы.

Внедрение новых форм работы с пациентами и их родственниками

За эти годы в больнице последовательно были внедрены четыре основные формы работы: групповая работа с пациентами и их родственниками, мероприятия по созданию терапевтической среды, полипрофесиональная бригада и работа с семьями.

Групповая работа с больными

Групповая работа с больными и их родственниками жестко структурирована, ограничена во времени, на сегодняшний день порядка 70 % больных принимают участие в группах, ежегодно проходит по 3-4 цикла занятий с родственниками. По своей характеристике группы, в основном, являются закрытыми, обучающими, количество участников группы колеблется от 6 до 12, состав – гомогенный (здесь имеется в виду диагноз, длительность заболевания, наличие инвалидности и социальных проблем, которые не позволяют больным длительно удерживаться во внебольничных условиях). Каждое занятие группы длится от 45 до 120 минут, имеет классическую структуру: начало – основная часть – завершение. По сути, группы, проводимые в больнице, это тематические интерактивные семинары с элементами тренинга. В этом смысле больница придерживается когнитивно-бихевиорального направления работы.

Групповая форма работы предполагает совместную деятельность участников группы, возникающие взаимоотношения позволяют людям почувствовать свою принадлежность к таким же, как они и оказывать друг другу поддержку. Больные и их родственники вербализуют свои потребности, в интерактивной форме определяют наиболее оптимальные решения проблем, получают «советы от друзей по несчастью», у них появляется надежда на преодоление жизненных невзгод.

На сегодняшний день в больнице проводятся тренинги социальных навыков (в том числе – коммуникативных), психообразовательные группы, АРТ-терапия, стартует семейная терапия.

Терапевтическая среда

Терапевтическая среда (психодинамическое направление психиатрии)– это окружение больного, позволяющее раскрыть в каждой личности скрытые возможности и использовать их для процесса исцеления. К окружению относятся люди и все жизненные ситуации, связанные с ними. Людей надо обучать (сотрудники) или подбирать по определенным психологическим характеристикам (создание комплементарных пар больных). Также к окружению относится архитектура, интерьер, бытовой комфорт и внешний вид самого человека и окружающих его людей.

Весь персонал и больные образуют т.н. терапевтические сообщества, руководство терапевтическими сообществами осуществляется в соответствии с принципами групповой динамики.

Любой человек вне зависимости от своего желания находится под влиянием своего окружения, в условиях терапевтической среды это влияние регулируется посредством рабочих групп. Они создаются для реализации какого-либо проекта и сотрудники в них должны представлять собой модели здорового поведения.

Полипрофессиональная бригада

Полипрофессиональная бригада координируется медицинскими сестрами и организуется в соответствии с пятью этапами сестринского процесса.

1 этап – информационный. Медицинские сестры знакомят вновь поступивших больных с отделением, в доступной форме предоставляют им информацию о правах и обязанностях, об основных положениях Закона о психиатрической помощи, о режиме в отделении, а также собирают всю необходимую информацию о больном и заполняют специально разработанное приложение к истории болезни. В то же время психологи – проводят психологическое обследование здоровых сторон личности пациента, специалисты социальной работы - диагностируют его социальные потребности, а врачи занимаются сбором анамнеза, оценивают состояние больного, определяют законность и целесообразность госпитализации, согласовывают с больным факт его пребывания в больнице и план лечения.

2 этап – диагностический. Специалистами полипрофессиональной бригады выставляется функциональный диагноз с тремя составляющими – клинической, психологической, социальной. Определяется иерархия имеющихся потребностей больного с использованием пирамиды А.Маслоу и классификации потребностей В.Хендерсон, происходит распределение потребностей по степени важности и срочности, результат заносится в реабилитационную карту.

3 этап – планирование. Медицинская сестра организует полипрофессиональную встречу для обсуждения индивидуального плана работы с ним. На этап планирования приглашаются больной и (по возможности) его родственник.

4 этап - реализация составленного плана. Медсестра контролирует своевременность выполнения всех намеченных пунктов. В случае изменения ситуации и (или) несвоевременности выполнения работы, принимаются какие-то оперативные решения.

5 этап - оценка результатов. Организация новой полипрофессиональной встречи для обсуждения результатов работы с больным.

Работа с семьями

Работа с семьями проводится психологами для модификации представлений о болезни и ее последствиях в семье. В результате изменяется биопсихосоциальный статус больного, уменьшается эмоциональная вовлеченность членов семьи в его болезненное поведение, улучшаются семейные коммуникации. В центре данной формы работы - семья, которая рассматривается как система взаимосвязанных людей, обладающих как патогенными, так и саногенными возможностями.

Обучение

Обучение направлено на четыре позиции – персонал, пациенты, ближайшее окружение и сообщество.

Работа с персоналом, обучение обучающихся – наиболее важный процесс преобразований. Обучение у нас проходит как внешними силами, так и внутренними.

В качестве базы внешнего обучения для нас выступал, в основном, Московский НИИ психиатрии Росздрава. Кроме того, мы активно делегируем наших сотрудников на различные семинары, симпозиумы, конференции, рабочие места наших российских и зарубежных коллег (коуч), туда, где они смогут почерпнуть полезные для достижения нашей миссии знания. Подобное делегирование мы рассматриваем также как определенный вид стимулирования сотрудников.

Определенная форма обучения - супервизия нашей работы внешними профессионалами. Например, в 2005 году сотрудники ПНИ им. Бехтерева давали оценку нашей системы помощи, сформулировали определенные рекомендации, в частности необходимость большего развития психотерапевтической помощи, проведение полипрофессиональных клинических разборов для формирования у представителей разных специальностей понимания - что делают специалисты другого профиля. В 2006 году представителями университета Калгари (Канада) был проведен SWOT-анализ больницы. В качестве основного достоинства была отмечена грамотное управление процессами перемен и умение сотрудников и больных взаимодействовать друг с другом в условиях групповой работы. Минус– относительный отрыв больницы от других учреждений, что должно тормозить процессы дальнейшего развития. Большой риск вследствие повышения правовой грамотности пациентов – судебные иски. Возможность организации – в максимальном взаимодействии с различными организациями по преодолению барьеров реформирования психиатрической службы.

Внутреннее обучение сотрудников. Поскольку наиболее многочисленная категория сотрудников больницы – медицинские сестры, для освоения ими биопсихосоциальной модели помощи была создана программа обучения, состоящая из трех блоков – биологический, психосоциальный и блок сестринского дела. В качестве контрольной работы медицинские сестры описывают какого-нибудь больного с позиций комплексного подхода к оказанию ему помощи.

Для врачей организованы исследовательские программы, благодаря которым год за годом они все глубже осознают новые формы работы с психически больным. У каждой исследовательской программы имеются прямые (научные) и косвенные (прикладные) цели.

Прямой целью является использование в клинической практике стандартизированных психометрических шкал. Прикладная цель - внедрение в работу больницы инновационных технологий. Например, благодаря первой программе (2003 год) был преодолен скептицизм врачей по целесообразности проведения тренингов социальных навыков и психообразовательных занятий с больными, сейчас мы активно работаем над формированием комплаентных отношений с пациентами.

Дополнительные формы обучения – конкурсы (на лучшую историю, на лучшее изложение на заданную тему, на лучший доклад и пр.) и клинические разборы больных, на которых принимают участие специалисты всех профилей (психиатры, психологи, специалисты социальной работы, медицинские сестры) и формируется полипрофессиональное сообщество с единым пониманием целей и задач работы, единым языком общения (что важно, в том числе, и для профилактики выгорания).

Предоставление информации

Предоставление информации об изменениях есть основа реформы. Информирование должно, также как и обучение, касаться всех заинтересованных сторон – персонал, пациенты, их родственники и сообщество.

В больнице был создан учрежденческий печатный орган «Больничный листок»в расчете на «пациентов, их родных и близких, а также тех, кто считает своим долгом помочь им». Он выходит четыре раза в год и озвучивает основные позиции, необходимые для формирования единых ценностей у специалистов разной профессиональной принадлежности, пользователей психиатрической помощи и представителей сообщества. Больничный листок позволяет создать единый язык общения людей, имеющих отношение к проблемам психического здоровья.

Кроме того, существуют другие бумажные носители информации – мы делаем доступными все законы, нормативные документы, профильную литературу, периодические издания. Наиболее примечательны два самых первых документа для пациентов.

Права и обязанности пациентов ПБ № 10. Этот документ был принят потому, что возникло противоречие между принципом партнерства между профессионалами и пациентами, что декларирует Закон о психиатрической помощью и распределением ответственности между ними. И в Законе о психиатрической помощи, и в Основах законодательства о здравоохранении для персонала четко прописаны права и обязанности. Для пациентов же – только права. Между тем, партнерство, помимо обращения к личности человека подразумевает еще и наделение сторон адекватной ответственностью. Пациентам необходимы были определенные обязанности, для того, чтобы они стали активными участниками преодоления болезни (см. приложение № 11).

Информационный листок «Поддержка лиц с психическими расстройствами и их родственников в Москве» включил в себя перечень тех организаций, на которые сегодня больные могли опираться после выписки (помимо психоневрологических диспансеров). Для персонала информация по новым требованиям к работе была изложена в виде алгоритма работы. Таких алгоритмов в больнице не один десяток (для разных специалистов), они представляют собой совокупность информации в сжатой форме) из различных нормативных документов, методических рекомендаций, инструкций и учрежденческих требований в плане эффективной организации труда.

Кроме письменных источников информации, используются устные и художественные.

К устным источникам информации относятся различные собрания, совещания, конференции и прочие мероприятия. Достижением больницы можно считать еженедельные совместные собрания пациентов и сотрудников каждого отделения. Таким образом, формируется единое сообщество людей, занятых одним делом – преодолением проблем, вызванных (прямо или косвенно) психическими расстройствами.

Особенностью всех проводимых мероприятий является интерактивность, применение принципов работы с группой (как малой, так и большой).

К художественным источникам информации относятся фильмы и литературные произведения.

Так, в 2002 году, все сотрудники больницы изучали фильм по книге К.Кизи «Над кукушкиным гнездом». Главный герой фильма, Рэндл Патрик Мак-Мерфи, успевший покочевать по Америке и отсидеть во многих ее тюрьмах, заядлый игрок и любитель острых ощущений, попадает из заключения в психиатрическую клинику, надеясь таким образом получить свободу. Врачебный консилиум дает заключение, «что он не сумасшедший, и даже не психопат, но опасен», и оставляет Мак-Мерфи в клинике. Главный герой не вписывается в существующие в больнице порядки, его изумляет, что большинство пациентов находятся здесь по своей воле, бунтарский пыл главного героя требует изменений. В качестве знаковой сцены выступает попытка Мак-Мерфи вырваться на свободу, когда он на спор хочет разбить окно тяжеленным пультом от крана, ничего у него не получается, он обводит взглядом всех пациентов отделения и говорит: «Но я хотя бы пытался!».

В отделении Мак-Мерфи подружился с Бродменом – сыном индейского вождя. Бродмен уже давно находится в клинике, он не разговаривает, ничем не интересуется. Мак-Мерфи решает его научить играть в баскетбол. В фильме особенно ярко продемонстрирован скептицизм санитаров по поводу этого бесполезного с их точки зрения дела. Однако живость, естественность и настойчивость Мак-Мерфи дают результаты.

В качестве основной линии в фильме выступает страх Бродмена оказаться на свободе, он боится жизни вне больницы, он привык жить «в скорлупе». Когда Мак–Мерфи говорит ночью: «Вождь, я больше не могу, нам необходимо выбраться», индеец рассказывает историю своего отца, и отказывается. Однако после несчастья с Мак-Мерфи Бродмен все-таки покидает больницу, используя все, чему научился у своего друга.

В фильме поднимается очень много вопросов для обсуждения, но было выбрано лишь несколько ключевых для того, чтобы пробудить веру в возможности хронических больных, взять за основу в работе простое человеческое отношение к ним, не останавливаться в случае неудач.

Фильм «Игры разума» стал для нас учебным и демонстрируется уже в течение нескольких лет.

Этот фильм поставлен по мотивам книги Сильвии Насар 1998 года о биографии Нобелевского лауреата Джона Нэша (теория игр и многие современные экономические теории).

Джон Нэш страдал параноидной шизофренией. Он слышал голоса людей, которых он не видел, но они были для него такой же реальностью, как и близкие ему люди. Он считал себя фигурой огромной важности, засекреченной от мира. Он искал в газетах зашифрованные послания от пришельцев, ловил из космоса радиоволны. Когда в 1959 году ему предложили место профессора в одном из математических институтов, он отказался, т.к. «уже приглашен императором Антарктики». Нэш десятки раз госпитализировался в психиатрические клиники, получал различные антипсихотические препараты, он научился игнорировать голоса. «Это долгий процесс, напоминающий пробуждение ото сна» - говорит он.

Фильм в 2002 году стал лауреатом премии Оскар, а актер, сыгравший главного героя (Расселл Кроу) передал свой приз Оскар Джону Нэшу, и зал рукоплескал им обоим.

По фильму изучаются такие понятия как внутренняя картина болезни, копинг, методика тестирования реальностью и прочие.

Художественные источники информации, действуя на эмоциональный уровень сознания, нагляднее, доступнее, быстрее могут вызвать необходимые изменения.

Получение информации (обратная связь)

Для того, чтобы управление было гибким, чтобы руководители чутко реагировали на процессы, вызванные реформированием, нужно не только предоставлять информацию, но и получать ее от тех людей, на кого изменения направлены (персонал, пациенты, их родственники, представители сообщества). Больница не сможет нормально функционировать в условиях реформирования, если не будет знать, как изменения воспринимаются всеми заинтересованными лицами, к каким последствиям приводят принятые решения. Поэтому существует несколько форм получения обратной связи - различные собрания и Советы, деловые игры, анкетирование, опросы, ящик для предложения, книга жалоб и предложений, а также публикации.

На собраниях и советах люди могут публично высказать все свои ощущения, переживания по поводу изменений, представить результаты своих размышлений. На деловых играх обратная связь также дается публично, но, поскольку имеется определенный предмет разговора, она ограничивается тематически.

Анкетирования, опросы, книги и ящики жалоб и предложений позволяют избежать публичности, при этом анкетирования и опросы – ограничивают высказывания в заданной теме, а книги и ящики – дают самое широкое поле для обратной связи.

Анкетирования и опросы являются хорошим инструментом для принятия решений и для оценки результатов работы.

Например, в больнице проводились опросы по читательским предпочтениям больных, на основании полученных данных делались закупки книг в библиотеку и выписывались периодические издания (см. приложение № 12).

Для оценки работы в плане выполнения требований Закона о психиатрической помощи в больнице регулярно проводится следующий опрос:

- Согласны ли Вы на госпитализацию и лечение в больнице?

- Знаете ли Вы, какие лекарственные препараты принимаете в настоящее время?

- Знаете ли Вы, где можно познакомиться с Законом о психиатрической помощи?

- Знакомы ли Вы с порядком обращения в администрацию больницы и в вышестоящие органы с заявлениями и жалобами на нарушение Закона?

Каждый случай несогласия с госпитализацией анализируется отдельно. В последние годы более половины пациентов знакомы с лечением, около 60 % знают, что психиатрическая помощь в России регламентируется специальным Законом.

Для того, чтобы каким-то образом структурировать способы получения обратной связи, можно использовать классификацию, основанную на оценке их публичности и спонтанности или ограничения заданной темой (см. таблицу № 15).

Таблица № 15

Классификация способов получения обратной связи

Публичность Спонтанность	+	-
+	Собрания Совет	Ящики и книги для предложений (спонтанные,
-	Деловые игры	Анкетирования Опросы