Адекватность структуры службы требованиям реформы

Н.В.Соловьева "Реформа психиатрической службы" Адекватность структуры психиатрической помощи требованиям реформы

Структура психиатрической помощи

В Российской Федерации существуют следующие структурные компоненты психиатрической помощи: амбулаторная служба, полустационарные и стационарные формы помощи, жилье с поддержкой, клубы.

При классификации форм помощи были смешаны службы различного подчинения (здравоохранения, социальной и общественной сферы). Это сделано в соответствии с ценностями реформы психиатрии, ставящими во главу угла человека самого по себе, и согласно миссии, определяющей задачу перед сотрудниками всех перечисленных служб – помочь людям, имеющим проблемы с психическим здоровьем, достичь своего оптимального уровня социального функционирования. Для подтверждения права существования подобной классификации на жизнь, можно сказать, что в зарубежных публикациях при описании психиатрической помощи, которую получают психически больные, такое смешение встречается достаточно часто (L.Chiompi, C.Ague, J. Dauwalder,1977; H. Hafner, W.Heiden, W.Bucholz et al, 1986;G. Thornicroft, T.Wykes, F.Holloway et al., 1998; B.Eikelmann, 2000).

Амбулаторная служба

Амбулаторная служба представлена различными кабинетами и центрами специализированной психиатрической помощи, службой скорой психиатрической помощи, центрами социального обслуживания и психоневрологическими диспансерами.

Большим преимуществом российской психиатрии является существование таких амбулаторных звеньев как бригада скорой психиатрической помощи и психоневрологический диспансер (В.С.Ястребов, 1999). Территориальный принцип, заложенный в этих формах, делает психиатрическую помощь доступной людям, позволяет оказать ее своевременно. У нас отсутствуют листы ожидания консультации, столь типичные для зарубежной психиатрии.

Во многих передовых иностранных государствах идет планомерная работа большей доступности психиатрической помощи тем лицам, которые нуждаются в ней, создаются различные формы, исследуется их эффективность(R.Lamb, L.Bachrach, 2001). У нас же уже в 1919 году был создан институт районных психиатров, они еще до создания психоневрологических диспансеров занимались выявлением и учетом больных, осуществляли их стационирование в психиатрические больницы и наблюдение за ними после выписки. В 1924 году в Москве был открыт первый в стране психоневрологический диспансер (М.М.Кабанов, 1972). Затем сложилась целая система амбулаторной специализированной помощи в рамках интегрированной районной системы здравоохранения Советского Союза. В 1988 году эксперты ВОЗ рекомендовали подобные формы помощи для внедрения во всем мире. Здесь хочется процитировать Н.И.Пирогова: «Почему мы так мало знаем о нашем прошедшем, так скоро его забываем, и так легко относимся к тому, что нас ожидает в ближайшем будущем?»

Диспансер с его участковым принципом должен оставаться ключевым звеном амбулаторной помощи людям с проблемами психического здоровья. При грамотном руководстве диспансеры даже без дополнительных реабилитационный подразделений способны полноценно выполнять свою миссию в процессе деинституциализации. Эта миссия заключается в предоставлении внебольничной поддержки и предотвращении возможного поступления пациентов в стационар. В соответствии с этим в психоневрологических диспансерах нужно проводить системную работу с интенсивными пользователями психиатрической помощи (раннее и активное выявление среди больных лиц, много времени проводящих в стационарах, оценка их личностного и социального потенциала, составление индивидуального плана работы с использованием всех современных форм помощи, планомерная подготовка больных к самостоятельному проживанию с опорой на сообщество). Предотвращение регоспитализаций тесно сопряжено с качеством медикаментозного лечения во внебольничных условиях и с умением больных справляться с бытовыми трудностями, с их способностью привлекать и использовать общественные ресурсы, выявлять местные эксплуатационные барьеры (L.Dixon, A.Lyles, J.Scott et al., 1999; Y.Drury, 2000; J.Bustillo, J.Lauriello, W.Horan et al., 2001).

Кроме прочего, в систему внебольничной поддержки психически больных пожилого возраста и инвалидов можно включить и центры социального обслуживания, относящиеся к социальной службе (Закон РФ № 122 от 02.08.1995 г. «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»). Центры социального обслуживания оказывают надомные и полустационарные социальные услуги, в которых могут отказать лишь лицам с тяжелыми психическими расстройствами, требующими лечения в специализированных учреждениях здравоохранения.

Полустационарные формы помощи

Говоря о развитии полустационарных форм помощи, хотелось бы напомнить, что первый в мире дневной стационар был открыт в 1933 году при 1-й Московской (бывшей Преображенской) больнице (В.С.Ястребов, 1999). И только затем, уже после окончания Второй мировой войны, эта форма получила развитие за рубежом.

К полустационарным формам относится существующая в российской психиатрии практика работы больниц как дневных и ночных стационаров, а также предоставление больным лечебных отпусков, что регламентируется приказом МЗ СССР № 125 от 02.02.1984 г. «О порядке оформления лечебных отпусков». Лечебные отпуска позволяют больным определенный срок находиться вне стационара с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также для оценки достигнутого лечебного эффекта. Лечебные отпуска существуют в России уже не одно десятилетие и за это время показали свою эффективность при грамотном использовании (В.Н.Монастырский, А.К.Гажа, Е.Л.Аристархова и соавт., 2007, В.А.Меркель, Р.А.Черемин, И.В.Ульянов И.В. и соавт.,2007).

Лечебно-трудовые мастерские также можно отнести к полустационарам, ведь в них больные в режиме дневного пребывания получают и специализированную помощь, и возможность овладевать новыми трудовыми навыками, восстанавливать утраченные.

Психиатрические стационары

Психиатрическая стационарная служба в России представлена психиатрическими больницами и отделениями при общесоматических больницах.

Первой проблемой стационаров на сегодняшний день являются наличие почти 30 % свободных коек и стремление главных врачей удержать койки от идущего сокращения (И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, И.М.Сон и соавт., 2007). Между тем, при явном переизбытке традиционных общепсихиатрических коек, у нас недостаточно психосоматических отделений в больницах общего профиля, не хватает кризисных стационаров (особенно в скоропомощной службе), недостаточно геронтопсихиатрических отделений. В результате в соматические стационары попадает много непрофильных больных - страдающих депрессиями, деменцией, особенно сосудистого генеза и пр. психическими заболеваниями (В.Н.Козырев, 2000).

Другой проблемой является недостаточное внимание психиатров к выполнению основной нормы Закона о психиатрической помощи – добровольности ее оказания. Об этом свидетельствует анализ динамики показателей недобровольной госпитализации (см. таблицу № 4).

Таблица № 4

Число больных с психическими расстройствами,

госпитализированных недобровольно

в соответствии со ст. 29 Закона Российской Федерации

о психиатрической помощи

(в % к общему числу госпитализированных)

Считается, что в число недобровольно госпитализированных должны войти все лица, которые не могут по своему состоянию выразить к этому отношение. Речь идет о больных, поступивших в больницу в состоянии измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид), острых психозах с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, нередко дезорганизацией поведения, либо подострых, затяжных психотических состояниях с близкими к этим чертами, либо, наконец, о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно, но при этом легко склонить больного к подписи под документом о согласии. Практически каждое из этих состояний соответствует одному из трех критериев недобровольной госпитализации:

а) больной представляет непосредственную опасность для себя или окружающих,

б) он беспомощен, т.е.неспособен самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности,

в) если больной будет оставлен без психиатрической помощи, его здоровью может быть нанесен существенный вред вследствие ухудшения психического состояния.

Но на практике такие пациенты нередко оформляются как поступившие в психиатрический стационар добровольно, хотя их помещение

в больницу нуждается в правовом контроле. Всего таких пациентов в структуре психиатрических больниц порядка 20-30 %. Соответственно уровень недобровольной госпитализации должен быть не меньше 20-30 % (Комментарий к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» под ред. Т.Б.Дмитриевой, 1997, И.Я.Гурович, В.Б.Голланд, И.М.Сон и соавт., 2007)

То, что в Российской Федерации число больных, госпитализированных недобровольно, на протяжении последнего десятилетия стабильно на уровне 6-7 %, настораживает не только в плане игнорирования конкретной нормы Закона, но и свидетельствует об отсутствии у врачей-психиатров правовой культуры, об их невнимании к личности пациента, показывает наше неблагополучие в плане биопсихосоциальной ориентации. Как следствие на сегодняшний день имеется несколько достаточно громких дел по осуждению врачей по статье 328 УК РФ за незаконное помещение в психиатрический стационар (обсуждение на Пленуме Правления Российского общества психиатров «Права пациентов и специалистов психиатрических учреждений», 2007).

Как видно, еще не нормализовалась работа в плане соблюдения законности помещения пациентов в психиатрические стационары, а уже жизнь предъявляет новые требования – в соответствии с Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 г. № 4-П признана неконституционной норма, позволяющая помещать недееспособных граждан в психиатрический стационар без судебного решения. Таким образом, цифры по недобровольной госпитализации должны возрасти предположительно вдвое.

Защищенное жилье

Следующее звено психиатрии – жилье с поддержкой (или защищенное жилье). Наиболее распространенная у нас в России форма жилья с поддержкой – психоневрологические интернаты (ПНИ). Они относятся в России к социальной службе и по сути своей являются аналогом защищенного жилья на Западе. Однако, низкая частота использования во многих ПНИ дифференцированных режимов, разнообразных реабилитационных программ, вызывает обоснованные претензии у психиатрического сообщества и потребителей психиатрической помощи и порождает желание не совершенствовать имеющуюся форму помощи (ПНИ), а создать новые формы жилья под защитой, но уже под эгидой медицинской службы по типу общежития для психически больных, что требует дополнительного финансирования (И.Я.Гурович, 2007, Н.Б.Левина, 2007, И.Я.Гурович, 2009). Вариантом защищенного жилья является также семейный патронаж, что возвращает нас к российской психиатрии конца ХIХ века (В.С.Ястребов, 1999, Б.А.Казаковцев, 2009). Тогда в медицине больные вместо больниц жили в своих или в чужих семьях и регулярно навещались работниками психиатрических больниц. Сейчас эту работу взяла на себя социальная служба. Вместо помещения человека в стационар устраивается надомное социальное обслуживание (в соответствии с уже упомянутым законом № 122) или инвалида принимает к себе чужая семья (существуют подобные региональные социальные программы).

Клубы для людей с психическими расстройствами

Клубная работа бывает двух типов в зависимости от поставленных целей – направленная на трудоустройство и организацию досуга. Клубы могут быть организованы при медицинских учреждениях, и при центрах социального обслуживания, при центрах труда и занятости и в рамках работы различных общественных организаций (в.т.ч. и клубных домов). Лечебно-трудовые мастерские также направлены на трудоустройство, однако получение больными систематичной медицинской помощи позволяет отнести их к полустационарным формам, а не к клубной работе, т.к. одной из ключевых характеристик клуба является отсутствие постоянного медицинского контроля.

Представленная структура психиатрической службы Российской Федерации соответствует требованиям реформы и может обеспечить при грамотном управлении все процессы деинституциализации. Основной вопрос - в распоряжении имеющимися ресурсами и соотношении диспансеров : полустационаров : стационаров : жилья с поддержкой : клубов.